螯合群友，曲流河的无私分享...
对糖尿病密码的赞扬 “通过了解该疾病的根本原因，Fung 博士揭示了如何使用自然饮食方法而不是药物来预防 和逆转 [2 型糖尿病]。这是一本重要而及时的书。强烈推荐。” MARK HYMAN ，医学博士， 《 食物：我到底应该吃什么？ “凭借丰富的科学支持，Jason Fung 博士吹响了重新评估我们如何看待和治疗糖尿病的号 角。考虑到全世界大约一半的成年人患有糖尿病或即将患糖尿病（糖尿病前期）， 《糖 尿病密码》是必不可少的读物。” 博士。 BENJAMIN BIKMAN ，杨百翰大学生理学副教授 “在《糖尿病密码》中，冯博士阐述了消除糖和精制碳水化合物并用含有健康脂肪的全食 代替它们的案例。 Fung 博士通过解决饮食的根本原因，为逆转 2 型糖尿病提供了一种易 于遵循的解决方案。” MARIA EMMERICH ， 《30 天生酮清洁》的作者 “在这本非常棒且充满希望的书中，冯博士教给您有关如何逆转 2 型糖尿病的所有知识。 它可以改变世界。” 博士。 ANDREAS EENFELDT ， 《 低碳水化合物，高脂肪食品革命》的作者 “ 《糖尿病密码》应该放在每位医生和任何为控制血糖而苦苦挣扎的患者的书架上。” CARRIE DIULUS ，医学博士，水晶诊所脊柱健康中心的医疗主任 “ 《糖尿病密码》毫不掩饰地具有挑衅性，但又很实用。 . .一个清晰的蓝图，让每个人都 能控制自己的血糖、健康和生活。” “Jason Fung 以其标志性的幽默揭示了 2 型糖尿病可以通过正确结合饮食和生活方式来逆 转的秘密——您可以恢复健康和活力。冯医生会教你怎么做。” AMY BERGER ，MS ，CNS ， 《阿尔茨海默症解毒剂》的作者 “ 《糖尿病密码》消除了 2 型糖尿病的迷雾，并强调对大多数人来说，它是可以预防或可 逆的。” 博士。卡里姆汗，医学博士， 英国运动医学杂志
我想把这本书献给我美丽的妻子米娜。 你是我的指路明灯，没有它我将永远迷失。你是我的生命，我的爱，我的 一切。
内容 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps1.png 指数
前言 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps2.png 仅仅在一代人的时间里，糖尿病就从罕见变成了流行病，这是一个灾难性的转变，提出了 紧迫的问题：为什么这么多人受苦，而且如此突然？尽管花费了数十亿美元，但我们的卫 生当局为何未能为如此毁灭性的灾难提供解释或治疗？相反，他们基本上放弃了寻找治疗 方法，宣布 2 型糖尿病 1 是一种慢性、渐进性疾病，有望带来缓慢、痛苦的衰退和过早死 亡。 可悲的是，全世界的糖尿病当局已经达成共识，即患者的最大希望仅仅是通过终生依 赖药物、医疗器械和手术来控制或延缓疾病。没有强调更好的营养。相反，2016 年全球 约有 45 个国际医学和科学学会和协会宣布，既昂贵又危险的减肥手术应该是糖尿病治疗 的首选。另一个最近获得批准的想法是一种新的减肥程序，其中植入胃中的一根细管，在 所有卡路里被吸收之前将食物从体内排出，有些人称之为“医学上认可的贪食症”。所有 这一切都是对糖尿病患者的基本治疗方案的补充：多种药物，每月花费数百美元，其中包 括胰岛素，这种药物自相矛盾地经常导致体重增加。 这些治疗糖尿病的技术成本高昂，具有侵入性，而且对逆转糖尿病没有任何作用—— 因为正如 Jason Fung 博士在《糖尿病密码》中解释的那样，“你不能使用药物 [或设备] 来 治愈饮食疾病。” 冯博士在这几页中提出的开创性想法是，糖尿病是由我们的身体对长期过度消耗碳水 化合物的胰岛素反应引起的，而扭转这种疾病的最佳和最自然的方法是减少这些碳水化合 物的消耗。治疗肥胖的低碳水化合物饮食现在不仅被全世界数百名医生采用，而且得到了 超过 75 项临床试验的支持，这些试验对数千人进行，其中包括几项为期两年的试验，建 立安全有效的饮食。 值得注意的是，糖尿病患者限制碳水化合物的做法可以追溯到一个多世纪以前，当时 饮食被认为是标准治疗。根据“现代医学之父”威廉·奥斯勒爵士 1923 年的医学著作，这种 疾病可以定义为“碳水化合物的正常利用受损”。然而不久之后，当药用胰岛素问世时， 该建议发生了变化，允许摄入更多碳水化合物再次成为常态。 )在他 2007 年的开创性著作《 好卡路里，坏卡路里》中发掘并将其发展为“碳水化合 物-胰岛素”假说的综合知识框架后，奥斯勒的想法才得以复兴。糖尿病患者的现代临床模 型是由科学家 Stephen D. Phinney 和 Jeff S. Volek 以及医生 Richard K. Bernstein 提出的。 2 在最近令人兴奋的发展中，专门针对糖尿病患者的临床试验证据正在出现。在撰写本 文时，至少有一项涉及约 330 人的试验正在进行中，以极低碳水化合物饮食治疗该疾病。 一年后，研究人员发现约 97% 的患者减少或停止使用胰岛素，58% 的患者不再有糖尿病的 正式诊断。 3 换句话说，这些患者仅通过限制碳水化合物就成功地逆转了他们的糖尿病— —这一发现应该与糖尿病患者的官方护理标准进行比较，后者 100% 确定这种情况是“不可 逆转的”。
冯医生是一位执业肾病学家，他通过引入间歇性禁食来控制肥胖而闻名，他是低碳水 化合物方法的热情和明确的支持者。除了他引人入胜的洞察力之外，他还有一种天赋，可 以清楚地解释复杂的科学，并用完美的、有说服力的轶事来传达它。例如，人们永远不会 忘记日本高峰时段的通勤者被挤进塞得满满的地铁车厢的形象，以此比喻过度循环的葡萄 糖进入了每一个身体细胞。我们明白了：身体不能处理这么多的葡萄糖！ Fung 博士解释 了葡萄糖和胰岛素之间的关系，以及它们如何共同驱动肥胖和糖尿病，而且很可能还会驱 动许多其他相关的慢性疾病。 显而易见的问题是，为什么这种低碳水化合物方法没有更广为人知。确实，在我写这 篇前言之前的六个月里，关于肥胖的主要评论文章出现在 《纽约时报》、《科学美国人》 和《时代》杂志等受人尊敬的出版物上，但在写的数千字中，几乎没有提及可以解释这么 多的词：胰岛素。这种疏忽令人费解，但不幸的是，这也反映了半个世纪以来支持一种截 然不同的方法的专家社区普遍存在的真正偏见。 当然，这种方法一直是计算卡路里并避免脂肪。近年来，联合发布 《美国人膳食指南》 的美国农业部、卫生与公众服务部等权威机构，以及美国心脏协会，都已经放弃了“低脂” 饮食，但他们仍然认为体重控制可以用卡路里输入，卡路里输出的模型来解释。大量严谨 的科学驳斥了这一概念，迄今为止，慢性病的流行还没有被它遏制，但它迷人的简单性和 广泛的专家支持让它得以持久。 还有一个严峻的现实是，当今大多数医学协会都由制药和设备公司提供大量资金，这 些公司对疾病的饮食解决方案不感兴趣。事实上，一种能够逆转疾病并结束对药物需求的 营养疗法会让他们彻底破产。这必须解释为什么最近美国糖尿病协会 ( ADA ) 年会的与会者 报告说，在医疗设备和手术的大量演讲中，几乎完全没有任何关于低碳水化合物饮食的信 息。这个事实必须解释为什么，当两家肥胖诊所（包括哈佛大学的一家）的医学主任在 《纽约时报》上发表了一篇关于在 2016 年 ADA 会议上缺乏关于饮食的讨论的专栏文章时， ADA 自己开枪了他们下来。 4 人们可能还认为，除了经济利益冲突之外，专家们在面对暗 示他们过去 50 年的知识和建议完全错误的信息时，认知失调肯定是压倒性的。其实不止 错：有害。 因为这是一个不加掩饰的事实：碳水化合物限制的成功直接意味着过去几十年的低脂 肪、高碳水化合物营养建议几乎肯定助长了它旨在预防的肥胖和糖尿病流行病。这是半个 世纪公共卫生努力的毁灭性结论，但如果我们想要扭转这些流行病的希望，我们必须接受 这种可能性，开始探索本书所包含的替代科学，并开始一条新的道路向前——为了真理、 科学和更好的健康。 妮娜·泰科尔兹 国际畅销书作者 The Big Fat Surprise (Simon & Schuster 2014)
如何逆转和预防 2 型 糖尿病：快速入门指南 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps3.png 三十年前，家用电子产品，例如全新的录像机，都带有厚厚的使用说明书。 “在继续之前，请 仔细阅读，”它恳求道，然后开始详细的设置程序和故障排除指南，这些指南煞费苦心地 描述了所有可能出错的地方。我们大多数人都忽略了这本手册，插上我们新购买的电源， 然后在时钟开始闪烁 12:00 时试图弄清楚其余部分。 今天，新电子产品附带快速入门指南，其中概述了使您的机器正常工作的几个基本步 骤。其他所有内容仍然在详细的说明手册中引用，现在经常在网上找到，但在您希望您的 机器执行更复杂的功能之前，真的没有必要查阅它。这样，使用说明书就更有用了。 将本书的这一部分视为逆转和预防 2 型糖尿病的快速入门指南。这是对该疾病的简要 介绍：它是什么，为什么传统的治疗方法不起作用，以及您今天可以做些什么来开始有效 地管理您的健康。 事实：2 型糖尿病是完全可逆和可预防的 大多数健康专家认为 2 型糖尿病是一种慢性进行性疾病。这促进了这样一种观点，即2 型糖 尿病是一条单行道，是无期徒刑，不可能假释：疾病会不断恶化，直到您最终需要注射胰 岛素。 但这实际上是一个天大的谎言，这对于任何被诊断患有前驱糖尿病或 2 型糖尿病的人 来说都是个好消息。认识到这种信念的谬误是扭转疾病的关键第一步。实际上，大多数人 已经本能地意识到了这一点。证明 2 型糖尿病几乎总是可逆的非常容易。 假设您有一个朋友被诊断出患有 2 型糖尿病，这意味着他血液中的葡萄糖水平持续高 于正常水平。他努力减掉 50 磅，这使他能够停止服用降糖药物，因为他的血液中的水平 现在正常。你会对他说什么？可能类似于“干得好。你真的很照顾自己。保持！” 你不会说的是“你真是个肮脏的骗子。我的医生说这是一种慢性进行性疾病，所以你 一定是在撒谎。”糖尿病的逆转似乎很明显，因为你的朋友减掉了所有的体重。这就是重 点： 2 型糖尿病是一种可逆的疾病。 我们一直直觉地感觉到这个真理。但只有饮食和生活方式的改变——而不是药物—— 才能逆转这种疾病，因为 2 型糖尿病在很大程度上是一种饮食疾病。当然，最重要的决定 因素是减肥。大多数用于治疗 2 型糖尿病的药物不会导致体重减轻。恰恰相反。例如，胰 岛素因导致体重增加而臭名昭著。一旦患者开始为 2 型糖尿病注射胰岛素，他们通常会觉 得自己走错了路。
我的糖尿病患者经常会说，“医生，您一直说减肥是逆转糖尿病的关键。然而你给我 开了一种药，让我长了 25 磅。怎么这么好？”对于这个重要的问题，我从来没有一个令人 满意的答案，因为根本不存在。显而易见的事实是，它并不好。正确治疗糖尿病的关键是 减肥。从逻辑上讲，因为它导致体重增加，胰岛素并没有让事情变得更好。它实际上使疾 病变得更糟。 由于减肥是逆转 2 型糖尿病的关键，因此药物无济于事。我们只是假装他们这样做， 这就是大多数医生认为 2 型糖尿病是慢性和进行性的原因。我们避免了面对一个不便的事 实： 药物不能治愈饮食疾病。它们与在自行车比赛中带呼吸管一样有用。问题不在于疾病； 问题在于我们治疗疾病的方式。 用于逆转 2 型糖尿病的相同原则也适用于预防它。肥胖和2 型糖尿病密切相关，一般 来说，体重增加会增加患病的风险。相关性并不完美，但是，保持理想体重是预防的第一 步。 许多人将 2 型糖尿病描绘成现代生活中不可避免的一部分，但事实并非如此。 2 型糖 尿病的流行实际上是在 1980 年代后期才开始的。所以我们只需要追溯到一代人，就可以 找到一种可以预防大多数这种疾病事件的生活方式。 事实：2 型糖尿病是由过多的糖引起的 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps4.png 本质上讲，2 型糖尿病可以理解为由过多的胰岛素引起的疾病，当我们吃太多糖时，我们的 身体会分泌这种疾病。以这种方式构建问题非常强大，因为解决方案立即变得显而易见。 我们必须通过减少饮食中糖和精制碳水化合物（糖的一种形式）的摄入来降低胰岛素水平。 把你的身体想象成一个大糖罐。出生时，碗是空的。几十年来，你吃糖和精制碳水化 合物，碗逐渐填满。当你下次吃东西时，糖会进来并溢出碗的侧面，因为碗已经满了。 同样的情况也存在于你的身体中。当你吃糖时，你的身体会分泌激素胰岛素来帮助将 糖转移到你的细胞中，在那里它被用作能量。如果你没有充分燃烧掉这些糖分，那么几十 年后你的细胞就会完全充满，无法再处理。下次你吃糖时，胰岛素无法再迫使它进入你溢 出的细胞，所以它会溢出到血液中。糖以一种称为葡萄糖的形式在您的血液中传播，而糖 含量过多（称为高血糖）是 2 型糖尿病的主要症状。 当血液中的葡萄糖过多时，胰岛素似乎不会像往常一样将糖转移到细胞中。然后我们 说身体已经产生了胰岛素抵抗，但这并不是真正的胰岛素的错。主要问题是细胞中充满了 葡萄糖。高血糖只是问题的一部分。不仅血液中的葡萄糖过多，所有细胞中的葡萄糖也过 多。 2 型糖尿病只是全身葡萄糖过多时出现的溢出现象。 为了应对血液中过量的葡萄糖，身体会分泌更多的胰岛素来克服这种阻力。这迫使更 多的葡萄糖进入溢出的细胞，以保持血液水平正常。这行得通，但效果只是暂时的，因为 它没有解决过量糖分的问题；它只是将多余的血液从血液转移到细胞，使胰岛素抵抗恶化。 在某些时候，即使有更多的胰岛素，身体也无法迫使更多的葡萄糖进入细胞。 考虑收拾行李箱。起初，衣服没有任何麻烦地进入空手提箱。然而，一旦行李箱装满， 就很难塞进最后两件 T 恤。你到了无法合上手提箱的地步。你可以说行李似乎在抵抗衣服。 这类似于我们在细胞中看到的溢出现象。
一旦那个手提箱装满了，你可能会用更多的力量把最后几件 T 恤塞进去。这个策略只 会暂时奏效，因为你还没有解决手提箱过满的根本问题。当你把更多的衬衫塞进手提箱时， 问题——我们称之为行李阻力——只会变得更糟。更好的解决方案是从手提箱中取出一些 衣服。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps5.png 如果我们不去除多余的葡萄糖，体内会发生什么？首先，身体不断增加它产生的胰岛 素量，以试图迫使更多的葡萄糖进入细胞。但这只会产生更多的胰岛素抵抗，进而形成恶
性循环。当胰岛素水平无法跟上抵抗力上升的步伐时，血糖就会飙升。那时您的医生可能 会诊断出 2 型糖尿病。 您的医生可能会开一种药物，如胰岛素注射剂，或者一种叫做二甲双胍的药物来降低 血糖，但 这些药物并不能消除体内多余的葡萄糖。相反，他们只是继续从血液中提取葡萄 糖并将其重新注入体内。然后它会被运送到其他器官，例如肾脏、神经、眼睛和心脏，最 终会在那里产生其他问题。当然，根本问题没有改变。 还记得盛满糖的碗吗？它仍然是。胰岛素只是将葡萄糖从血液中，你可以看到的地方， 转移到你看不到的地方。所以下一次你吃东西的时候，糖会再次溢出到血液中，你注射胰 岛素将它塞进你的身体。无论你把它想象成一个塞得满满的手提箱还是一个溢出来的碗， 这都是同样的现象。 你强迫身体接受的葡萄糖越多，你的身体需要越多的胰岛素来克服对它的抵抗力。但 随着细胞变得越来越膨胀，这种胰岛素只会产生更多的抵抗力。一旦超过了身体自然产生 的量，药物就会接管。起初，你只需要一种药物，但最终它变成了两种，然后是三种，并 且剂量变得更大。事情是这样的：如果你服用越来越多的药物来将血糖保持在同一水平， 你的糖尿病实际上会变得更糟。 传统的糖尿病治疗：如何使问题变得更糟 血糖好转，但糖尿病变得更糟。这些药物只是通过将血糖塞入已经充血的细胞中来隐藏血 糖。糖尿病看起来更好，但实际上更糟。 即使病人病情加重，医生也可能会庆幸自己认为工作做得很好。再多的药物都无法预 防糖尿病恶化时导致的心脏病发作、充血性心力衰竭、中风、肾衰竭、截肢和失明。 “哦， 好吧，”医生说，“这是一种慢性进行性疾病。” 这是一个类比。考虑一下将垃圾藏在床下而不是丢弃它可以让你假装你的房子很干净。 当床下没有更多空间时，您可以将垃圾扔进壁橱。事实上，你可以把它藏在你看不到的任 何地方：地下室、阁楼，甚至浴室。但是如果你一直把垃圾藏起来，最终它会开始闻起来 非常非常糟糕，因为它开始腐烂了。而不是隐藏它， 你需要把它扔掉。 如果你的行李箱和房子溢出的解决方案看起来很明显，那么导致胰岛素过多的葡萄糖 过多的解决方案也应该是不言而喻的：摆脱它！但 2 型糖尿病的标准治疗遵循同样有缺陷 的逻辑，即隐藏葡萄糖而不是消除它。如果我们明白血液中过多的葡萄糖是有毒的，为什 么我们不能明白体内过多的葡萄糖也是有毒的呢？ 事实：2 型糖尿病影响身体的每个器官 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps6.png 当过多的葡萄糖在体内堆积十或二十年时会发生什么？身体中的每个细胞都开始腐烂，这 正是为什么 2 型糖尿病与几乎任何其他疾病不同，会影响每个器官的原因。你的眼睛会腐 烂，你会失明。你的肾脏腐烂了，你需要透析。你的心脏会腐烂，你会心脏病发作和心力 衰竭。你的大脑腐烂了，你就会得阿尔茨海默病。你的肝脏会腐烂，你会患上脂肪肝和肝 硬化。你的腿腐烂了，你得了糖尿病足溃疡。你的神经会腐烂，你会患上糖尿病性神经病。 你身体的任何部位都不能幸免。
标准药物不能阻止器官衰竭的进展，因为它们无助于排出有毒的糖负荷。不少于七项 跨国、多中心、随机、安慰剂对照试验证明，降低血糖的标准药物并不能减少心脏病，心 脏病是糖尿病患者的主要杀手。我们假装这些降糖药物让人更健康，但这是谎言。我们忽 略了一个单一的事实： 你不能使用药物来治愈饮食疾病。 事实：2 型糖尿病无需药物即可逆转和预防 我们了解 2 型糖尿病只是体内糖分过多，解决方案就变得显而易见。摆脱糖。不要把它藏起 来。摆脱它。实际上只有两种方法可以做到这一点。 1.少放糖。 2.烧掉剩余的糖。 而已。这就是我们需要做的。最好的部分？这一切都是自然的，完全免费的。禁止毒 品。没有手术。免费。 第一步：少放糖 第一步是从你的饮食中消除所有的糖和精制碳水化合物。添加的糖没有营养价值，您可以 安全地保留它们。复杂碳水化合物（简单的长链糖）和高度精制的碳水化合物（例如面粉） 会很快被消化成葡萄糖。最佳策略是限制或消除用白面粉制成的面包和意大利面，以及白 米饭和土豆。 您应该保持适度而不是大量摄入蛋白质。当它被消化时，膳食蛋白质，如肉类，会分 解成氨基酸。身体健康需要充足的蛋白质，但多余的氨基酸无法储存在体内，因此肝脏将 它们转化为葡萄糖。因此，摄入过多的蛋白质会给身体增加糖分。因此，您应该避免高度 加工、浓缩的蛋白质来源，例如蛋白质奶昔、蛋白质棒和蛋白质粉。 饮食中的脂肪怎么办？天然脂肪，例如在鳄梨、坚果和橄榄油（地中海饮食的主要成 分）中发现的脂肪，对血糖或胰岛素的影响微乎其微，众所周知，它们对心脏病和糖尿病 都有健康影响。鸡蛋和黄油也是天然脂肪的极好来源。通常与这些食物有关的膳食胆固醇 已被证明对人体没有有害影响。食用膳食脂肪不会导致 2 型糖尿病或心脏病。事实上，它 是有益的，因为它可以帮助您在不增加糖分的情况下感到饱腹感。 要减少体内糖分，请坚持食用完整、天然、未加工的食物。饮食中精制碳水化合物含 量低，蛋白质含量适中，天然脂肪含量高。 第 2 步：烧掉剩余的糖 抵抗力和有氧训练——可以对 2 型糖尿病产生有益的影响，但它在逆转疾病方面的作用远不 及饮食干预。而禁食是强迫身体燃烧糖分的最简单、最可靠的方法。 禁食只是吃东西的另一面：如果你不吃东西，你就是在禁食。当你吃东西时，你的身 体会储存食物能量；当你禁食时，你的身体会燃烧食物能量。葡萄糖是最容易获得的食物 能量来源。因此，如果您延长禁食时间，您可以消耗掉储存的糖分。
虽然听起来可能很严重，但禁食实际上是已知的最古老的饮食疗法，并且在整个人类 历史中一直在实践，没有任何问题。如果您正在服用处方药，您应该寻求医生的建议。但 底线是这样的： 不吃饭，血糖会下降吗？当然。 不吃饭会不会瘦？当然。 所以有什么问题？没有我能看到的。 为了消耗糖分，一种流行的策略是禁食 24 小时，每周2 到3 次。另一种流行的方法是 禁食16 小时，每周5 到6 次。 现在，逆转 2 型糖尿病的秘诀就在我们的掌握之中。它所需要的只是拥有接受新范式 的开放心态和挑战传统智慧的勇气。您了解基础知识并准备开始。但要真正了解为什么 2 型糖尿病是一种流行病，以及您可以采取哪些措施来有效管理自己的健康，请继续阅读。 祝你好运。
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file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps8.png 糖尿病如何 成为流行病 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps9.png 世界卫生组织于 2016 年发布了第一份全球糖尿病报告，消息并不好。糖尿病是一场无情的灾 难。自 1980 年（仅一代人）以来，全世界患有糖尿病的人数翻了两番。这种古老的疾病 怎么突然变成了二十一世纪的瘟疫？ 糖尿病简史 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps10.png 糖尿病 (DM )疾病已被认识了数千年。写于公元前 1550 年左右的古埃及医学文献 Ebers Papyrus 首次描述了这种“排尿过多”的情况。 1 大约在同一时间，古代印度教著作讨论了 madhumeha 病，其粗略的翻译意为“蜂蜜尿” 。 2 受折磨的患者，通常是儿童，正在神秘地、 无情地减肥。尽管不断喂食，但试图阻止消瘦的尝试并没有成功，而且这种疾病几乎都是 致命的。奇怪的是，蚂蚁被尿液吸引了，这种尿液莫名其妙地甜。 到公元前 250 年，孟菲斯的希腊医生阿波罗尼乌斯（Apollonius）将这种情况称为糖尿 病，它本身仅意味着排尿过多。 Thomas Willis 在 1675 年添加了 mellitus 一词，意思是“来 自蜂蜜”。这个描述词将糖尿病与另一种不常见的疾病（称为尿崩症）区分开来。最常由 脑外伤引起的尿崩症也以排尿过多为特征，但尿不甜。恰如其分地， insipidus 的意思是 “平淡无奇”。 通俗地说，非特定术语糖尿病是指糖尿病，因为它比尿崩症更常见。在本书中，糖尿 病一词仅指糖尿病，不再讨论尿崩症。 公元一世纪，卡帕多西亚的希腊医生阿雷泰乌斯（Aretaeus）将 1 型糖尿病的经典描述 写成“肉体和四肢融化成尿液”。本摘要以未经治疗的形式捕捉到这种疾病的基本特征： 尿液过多伴随着几乎完全消耗所有组织。患者无论吃什么都不会增加体重。 Aretaeus 进 一步评论说，“（患有糖尿病的）生命是短暂的、恶心的和痛苦的”，因为没有有效的治 疗方法。一旦受到影响，患者就会经历一个注定的致命过程。 品尝患病患者尿液的甜味是糖尿病的经典诊断测试（ewww...）。 1776 年，英国医生 马修·多布森 (Matthew Dobson ，1732-1784) 确定糖是导致这种特有甜味的物质。这种甜味
不仅存在于尿液中，还存在于血液中。慢慢地，对糖尿病的了解逐渐展开，但仍然遥不可 及。 1797 年，苏格兰军医约翰·罗洛 (John Rollo) 成为第一个制定出能够带来任何合理预期 成功的治疗方法的医生。他观察到一位糖尿病患者吃全肉饮食有显着改善。鉴于糖尿病的 预后普遍不佳，这种方法是一个突破。这种极低碳水化合物的饮食是此类糖尿病的第一个 治疗方法。 相比之下，法国医生 Pierre Piorry (1794-1879) 建议糖尿病患者吃大量的糖来补充他们 在尿液中流失的糖分。虽然当时的逻辑似乎是合理的，但这并不是一个成功的策略。一位 不幸地遵循这个建议的糖尿病同事后来去世了，历史现在只嘲笑好皮奥里博士。 3 然而， 这一结果预示了我们自己在 2 型糖尿病治疗中遵循高碳水化合物饮食的非常无效的建议的 严峻阴影。 Apollinaire Bouchardat (1806-1886)，有时被称为现代糖尿病学的创始人，根据 1870 年 普法战争期间周期性饥饿降低尿糖的观察结果，建立了自己的治疗饮食。他的书 De la Glycosurie ou diabète sucré （ 糖尿或糖尿病）阐述了他全面的饮食策略，禁止所有高糖和 淀粉的食物。 1889 年，斯特拉斯堡大学的约瑟夫·冯·梅林 (Josef von Mering) 博士和奥斯卡·明可夫斯 基 (Oskar Minkowski) 实验性地切除了一只狗的胰腺，即胃和肠之间的逗号形器官。这只 狗开始频繁排尿，冯·梅林博士敏锐地认为这是潜在的糖尿病症状。测试尿液证实了高糖 含量。 1910 年，有时被认为是内分泌学（荷尔蒙研究）创始人的 Edward Sharpey-Schafer 爵 士提出，一种他称之为胰岛素的激素的缺乏是导致糖尿病的原因。胰岛素这个词来自拉丁 语 insula，意思是“岛”，因为这种激素是在胰腺中称为朗格汉斯岛的细胞中产生的。 到 20 世纪之交，由于缺乏其他有用的治疗方法，著名的美国医生 Frederick Madison Allen (1879-1964) 和 Elliott Joslin (1869-1962) 成为糖尿病强化饮食管理的坚定支持者。 艾伦博士将糖尿病设想为一种过度劳累的胰腺无法满足过度饮食需求的疾病。 4 为了 让胰腺休息，他开了“艾伦饥饿疗法”，热量非常低（每天 1000 卡路里），碳水化合物的 摄入量非常有限（每天 <10 克）。患者被送往医院，从早上 7 点到晚上 7 点，每两小时只 喝一次威士忌和黑咖啡。这种做法每天都在持续，直到尿液中的糖分消失。为什么包括威 士忌？这不是必需的，只是因为它“让病人在挨饿时感到舒适” 。 5 一些患者的反应与以前所见的不同。他们立即并且几乎奇迹般地改善了。然而，其他 人却饿死了，这被委婉地称为缺乏活力。 缺乏对 1 型和 2 型糖尿病之间差异的了解严重阻碍了艾伦治疗的有效性。 1 型糖尿病患 者通常是体重严重不足的儿童，而 2 型糖尿病患者大多是超重的成年人。这种超低热量饮 食对营养不良的 1 型糖尿病患者来说可能是致命的（更多关于这两种糖尿病之间的差异的 信息，请参见下文和 第 2 章）。鉴于未经治疗的 1 型糖尿病的其他致命预后，这并不是它 最初可能出现的悲剧。艾伦的批评者贬低地称他的治疗为饥饿饮食，但在 1921 年发现胰 岛素之前，它们被广泛认为是最好的治疗方法，无论是饮食还是其他方法。 Elliott P. Joslin 博士从哈佛医学院获得医学学位后，于 1898 年在波士顿开设了他的诊 所，成为第一位专攻糖尿病的美国医生。哈佛大学的同名乔斯林糖尿病中心仍然被认为是 世界上最重要的糖尿病研究所之一，乔斯林撰写的教科书 《糖尿病的治疗》被认为是糖尿 病护理的圣经。乔斯林本人可能是历史上最著名的糖尿病学家。
尽管乔斯林医生因糖尿病失去了许多患者，但他也通过应用艾伦医生的治疗挽救了许 多患者。 1916 年，他写道：“经过这两年的禁食经验，暂时的营养不足有助于治疗糖尿病， 这可能会得到所有人的认可。” 6 他觉得这些改进对所有相关人员来说都是如此明显，以 至于甚至不需要研究来证明这一点。 世纪的发现 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps11.png FREDERICK BANTING 、CHARLES Best 和 John Macleod 于 1921 年在多伦多大学取得了胰岛素的突 破性发现。他们从奶牛的胰腺中分离出胰岛素，并与 James Collip一起找到了一种纯化方 法，足以将其用于第一个 1922 年的病人。 7 Leonard Thompson ，一个患有 1 型糖尿病的 14 岁男孩，开始注射胰岛素时体重只有 65 磅。他的症状和体征迅速消失，他立即恢复了正 常体重。他们很快又治疗了六名患者，同样取得了惊人的成功。诊断时 10 岁儿童的平均 寿命从大约 16 个月 8 增加到 35 岁！ 礼来公司与多伦多大学合作，在商业上开发了这种革命性的新药胰岛素。该专利是免 费提供的，因此全世界都可以从本世纪的医学发现中受益。到 1923 年，已有 25,000 名患 者接受注射胰岛素治疗，班廷和麦克劳德获得了诺贝尔生理学或医学奖。 欣快感随之而来。随着胰岛素的重大发现，人们普遍认为糖尿病终于被治愈了。英国 生物化学家弗雷德里克·桑格确定了人胰岛素的分子结构，这使他获得了1958 年的诺贝尔 化学奖，并为这种激素的生物合成和商业生产铺平了道路。胰岛素的发现使上个世纪的饮 食疗法黯然失色，基本上使它们声名狼藉。不幸的是，糖尿病的故事并没有就此结束。 很快就清楚存在不同类型的糖尿病。 1936 年，Harold Percival Himsworth 爵士 (1905- 1993) 根据糖尿病患者的胰岛素敏感性对他们进行了分类。 9 他指出，有些患者对胰岛素 的作用非常敏感，但其他患者则不然。给胰岛素不敏感组注射胰岛素并没有产生预期的效 果：胰岛素并没有有效地降低血糖，反而似乎没有什么效果。到 1948 年，乔斯林推测许 多人由于胰岛素抵抗而患有未确诊的糖尿病。 10 到 1959 年，两种不同类型的糖尿病被正式承认：1 型或胰岛素依赖型糖尿病，以及 2 型或非胰岛素依赖型糖尿病。这些术语并不完全准确，因为许多 2 型患者也服用了胰岛素。 到 2003 年，胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型术语被废弃，只留下1 型和 2 型糖尿病的名 称。 还应用了青少年糖尿病和成人糖尿病的名称，以强调疾病通常开始时患者年龄的区别。 然而，由于 1 型在成人中越来越普遍，2 型在儿童中越来越普遍，这些分类也已被放弃。 流行病的根源 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps12.png 在 1950 年代，看似健康的美国人心脏病发作的频率越来越高。所有伟大的故事都需要一个 反派，而饮食脂肪很快就被赋予了这个角色。人们错误地认为膳食脂肪会增加血液中的胆 固醇水平，从而导致心脏病。医生提倡低脂饮食，对膳食脂肪的妖魔化正式开始。问题， 虽然我们当时没有看到，但限制膳食脂肪意味着增加膳食碳水化合物，因为两者都会产生 饱腹感（饱腹感）。在发达国家，这些碳水化合物往往是高度精炼的。
到 1968 年，美国政府成立了一个委员会，调查全国的饥饿和营养不良问题，并提出解 决这些问题的建议。 1977 年发布的一份名为 《美国膳食目标》的报告促成了1980 年美国 人膳食指南。这些指南包括几个具体的饮食目标，例如将碳水化合物的摄入量提高到饮食 的 55-60%，并将脂肪的摄入量从大约 40% 的卡路里减少到 30%。 尽管最初提出低脂饮食是为了降低患心脏病和中风的风险，但最近的证据驳斥了心血 管疾病与总膳食脂肪之间的联系。许多高脂肪食物，如鳄梨、坚果和橄榄油，都含有单不 饱和脂肪和多不饱和脂肪，现在被认为对心脏有益。 （ 2016 年发布的最新美国人膳食指 南取消了对健康饮食中总膳食脂肪的限制。 11 ） 同样，天然饱和脂肪与心脏病之间的联系已被证明是错误的。 12 虽然反式脂肪等人工 饱和脂肪被普遍认为是有毒的，但肉类和乳制品中的天然脂肪却并非如此，例如黄油、奶 油和奶酪——这些食物已成为人类的饮食超越记忆的时间。 事实证明，这种新奇的、未经证实的、低脂肪、高碳水化合物饮食的后果是出乎意料 的：肥胖率很快就上升了，而且从未回头。 1980 年的膳食指南催生了臭名昭著的食物金字塔，其所有反事实的荣耀。在没有任何 科学证据的情况下，以前“增肥”的碳水化合物重生为健康的全谷物。构成金字塔底部的 食物—— 我们被告知每天要吃的食物——包括面包、意大利面和土豆。这些是我们以前为 了保持苗条而避免的精确食物。它们也是引起血糖和胰岛素最大升高的精确食物。 图 1.1 。引入“食物金字塔”后美国的肥胖趋势 13
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps13.png 如图 1.1所示，肥胖立即增加。十年后， 如图 1.2所示，糖尿病开始不可避免地上升。 年龄调整后的患病率仍在急剧上升。 1980 年，全世界估计有 1.08 亿人患有糖尿病。到 2014 年，这个数字已经膨胀到 4.22 亿。 14 更令人担忧的是，似乎看不到尽头。 二十一世纪的瘟疫 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps14.png
糖尿病在两性、每个年龄组、每个种族和民族以及所有教育水平都显着增加。 2 型糖尿病 攻击越来越年轻的患者。儿科诊所曾经是 1 型糖尿病的唯一领域，但现在却充斥着患有 2 型糖尿病的肥胖青少年。 15 这不仅是北美的流行病，而且是一种全球现象，尽管世界上近 80% 的成年糖尿病患者 生活在发展中国家。 17 世界上低收入和中等收入国家的糖尿病发病率上升最快。在日本， 80% 的新糖尿病病例为 2 型。 图 1.2 。美国糖尿病高发 16
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尤其是中国，是一场糖尿病灾难。 2013 年，估计有11.6% 的中国成年人患有 2 型糖尿 病，甚至超过了长期冠军美国的 11.3% 。 18 自 2007 年以来，有 2200 万中国人——这个数字 接近澳大利亚的人口——被新诊断出患有糖尿病。如果考虑到 1980 年只有1% 的中国人患 有 2 型糖尿病，这个数字就更令人震惊了。在一代人的时间里，糖尿病的发病率就上升了 1160%，令人震惊。国际糖尿病联盟估计，到 2040 年，全球糖尿病发病率将达到每 10 名 成年人中有 1 名。 19 问题不是微不足道的。在美国，14.3% 的成年人患有 2 型糖尿病，38% 的人口患有前驱 糖尿病，总计 52.3%。这意味着，历史上第一次有更多的人患有这种疾病。糖尿病前期和 糖尿病是新常态。更糟糕的是，2 型糖尿病的患病率仅在过去 40 年中才有所增加，这清 楚地表明这不是某种遗传疾病或正常衰老过程的一部分，而是生活方式问题。 据估计，2012 年，由于直接健康成本和生产力损失，糖尿病在美国造成了2450 亿美 元的损失。 20 与治疗糖尿病及其所有并发症相关的医疗费用是治疗非糖尿病患者的两到五 倍。世界卫生组织已经估计，全球每年有 15% 的卫生预算用于与糖尿病相关的疾病。这些 数字威胁到整个国家的破产。 高昂的经济和社会成本、不断增加的患病率以及发病年龄的年轻化使肥胖症和 2 型糖 尿病成为本世纪的决定性流行病。具有讽刺意味的是，尽管医学知识和技术进步爆炸式增 长，但今天的糖尿病比 1816 年造成的问题更大。 21 在 1800 年代，1 型糖尿病占主导地位。虽然几乎都是致命的，但它相对罕见。快进到 2016 年，1 型糖尿病占总病例的比例不到 10% 。 2 型糖尿病占主导地位，尽管其已经流行， 但其发病率仍在增加。几乎所有 2 型糖尿病患者都超重或肥胖，并且会遭受与糖尿病相关 的并发症。尽管胰岛素和其他现代药物可以有效地治疗血糖，但单独降低血糖并不能预防 糖尿病并发症，包括心脏病、中风和癌症——导致死亡的主要原因。 我们应该让世界上最古老的疾病之一在世界范围内流行，这是一个重磅炸弹。尽管所 有其他疾病，从天花到流感，从肺结核到艾滋病，都随着时间的推移而得到控制，但与糖 尿病相关的疾病正在以惊人的速度增加。 但问题仍然存在：为什么？为什么我们无力阻止 2 型糖尿病的传播？为什么我们无力 阻止在我们的孩子中传播？为什么我们无力阻止 2 型糖尿病对我们身体的破坏？为什么我 们无力预防随之而来的心脏病发作、中风、失明、肾病和截肢？发现 3000 多年后，为何 无药可救？ 答案是我们从根本上误解了这种称为 2 型糖尿病的疾病。要设计有成功机会的合理治 疗方法，我们必须重新开始。我们必须了解疾病的根本原因，或者用医学术语来说，病因 学。 2 型糖尿病的病因是什么？一旦我们明白了这一点，我们就可以开始了。让我们开始 吧。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps16.png 1 型和 2 型糖尿病的区别 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps17.png 糖尿病包括一组以慢性升高的血糖或高血糖为特征的代谢紊乱。前缀 hyper 的意思是“过量”， 后缀 emia 的意思是“在血液中”，所以这个词的字面意思是“血液中的葡萄糖过多”。 糖尿病有四大类：1 型、2 型、妊娠糖尿病（与妊娠相关的高血糖）和其他特定类型。 1 2 型糖尿病是迄今为止最常见的，估计占病例的 90%。根据定义，妊娠糖尿病不是一种慢 性疾病，尽管它会增加未来患 2 型糖尿病的风险。如果妊娠后高血糖持续存在，则必须重 新分类为 1 型、2 型或其他特定类型。 表 2.1中列出的其他特定类型的糖尿病很少见。我 们不会在本书中进一步讨论这些类型的糖尿病或妊娠糖尿病。 表 2.1 糖尿病的分类 类型 1 | | | 其他具体类型： - 遗传缺陷 - 胰腺疾病 - 药物或化学物质引起的 - 感染 - 内分泌疾病 |
糖尿病症状 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps18.png
症或高血糖是所有形式糖尿病的特征。当血糖水平高于肾脏重吸收葡萄糖的能力（肾阈值） 时，它会溢出到尿液中，导致频繁、过度排尿和严重口渴。葡萄糖的慢性损失可能会导致 体重迅速下降并刺激食欲。因此，糖尿病中最典型的症状包括 •增加口渴， •尿频， •快速，不明原因的体重减轻， •尽管体重减轻但饥饿感增加，以及 •疲劳。 这些高血糖症状在所有形式的糖尿病中都很常见，但它们在 1 型糖尿病中更常见，因 为 2 型糖尿病的发病通常是非常缓慢的。如今，2 型糖尿病最常在患者出现症状之前在常 规血液检测中被诊断出来。 在严重的情况下，患者（通常是 1 型糖尿病患者）可能会出现糖尿病酮症酸中毒。由 于严重缺乏胰岛素，血液中会积聚危险的高水平酸。症状包括意识模糊、呼吸急促、腹痛、 呼吸有水果味和失去知觉。这是一个真正的紧急情况，需要立即用胰岛素治疗。 严重的 2 型糖尿病病例可能出现高渗性非酮症综合征。高血糖会刺激排尿过多，导致 严重脱水、癫痫发作、昏迷，甚至死亡。由于 2 型糖尿病患者的胰岛素水平正常或较高， 因此不会发生酮症酸中毒。 诊断糖尿病 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps19.png 糖尿病可以通过以下两种血液测试之一来诊断：血红蛋白 A1C（通常缩写为 A1C）或血糖。 A1C 自 2009 年以来已被美国糖尿病协会接受为诊断标准，是最方便的糖尿病筛查测试， 因为它不需要禁食，因此可以在一天中的任何时间进行。 血红蛋白 A1C 是一种在红细胞内发现的蛋白质，可将氧气输送到全身。在红细胞的平均三个月寿命中， 葡萄糖分子与血红蛋白的结合与当前的血糖水平成正比。附着在血红蛋白上的葡萄糖量可 以通过称为血红蛋白 A1C 的简单血液测试来测量。因此，A1C 反映了三个月内身体的平均 血糖水平。 在北美，A1C 以百分比形式给出，而在英国和澳大利亚，单位以 mmol/mol 表示。美国 糖尿病协会将 5.7% 或更低的 A1C 水平定义为正常。高于 6.5% 的水平被认为是糖尿病（ 见 表 2.2） 。 表 2.2 。根据 A1C 血糖水平对糖尿病和糖尿病前期进行分类 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps20.png file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps21.pngA1C | file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps22.png 分类 | < 5.7% | 普通的 | 5.7%–6.4% file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps23.png | 糖尿病前期 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps24.png |
糖尿病前期是介于两者之间的阶段，此时血糖水平异常高，但还不足以被认为是糖尿 病。它表示未来发展为成熟 2 型糖尿病的风险非常高的状态。基线 A1C 为6.0-6.5%（42-48 mmol/mol）的患者在五年内患糖尿病的风险估计为 25-50%。这是 A1C 为5.0%（31 mmol/mol）的人的风险的 20 多倍。 2 血糖 的第二项测试是血糖测试，也称为血糖或血浆葡萄糖测试。它是使用空腹血糖测试或口服葡 萄糖耐量测试 ( OGT ) 来测量的。 对于空腹血糖测试，要求患者至少八小时不摄入热量。然后取血样并测量血液中的葡 萄糖量。高于 7.0 mmol/L（或 126 mg/dL）的水平被认为是糖尿病。 对于 OGT ，要求患者摄入 75 克葡萄糖的标准测试剂量。两小时后采集血样并测量血液 中的葡萄糖量。高于 11.1 mmol/L（或 200 mg/dL）的水平被认为是糖尿病。 由于简单方便， A1C 在很大程度上取代了空腹血糖测试和 OGT 进行诊断，但所有这些测试都被 认为是准确和可接受的。有时，使用随机血糖测试诊断糖尿病。在随机时间采集血样并测量血 液中的葡萄糖水平。如果伴有其他症状，高于 11.1 mmol/L（或 200 mg/dL）的水平被认为 是糖尿病。 表 2.3 糖尿病诊断标准 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps25.png 空腹血糖 > 7.0 mmol/L (126 mg/dL) | OGT 期间 2 小时血糖 > 11.1 mmol/L (200 mg/dL) | | 高血糖和随机血糖的症状 > 11.1 mmol/L (200 mg/dL) |
任何时候血液中循环的葡萄糖总量都非常少——大约只有一茶匙。葡萄糖不会在血液 中自由漂浮。相反，身体的大部分葡萄糖都包含在我们的细胞中。 荷尔蒙严格调节我们的血糖，以避免水平过低或过高。即使我们吃了大量的糖，由于 各种激素的协调作用，血糖水平仍然保持在一个非常狭窄的可控范围内。当葡萄糖通过肠 道吸收到血液中时，胰腺内的胰岛细胞会分泌激素胰岛素。胰岛素允许葡萄糖作为能量燃 料进入细胞。身体将多余的葡萄糖储存在肝脏中以备将来使用，从而防止我们的血糖升高 超出正常范围。 1 型糖尿病：事实 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps26.png 1 型糖尿病以前被称为青少年糖尿病，因为它通常发生在儿童时期。然而，尽管四分之三的 病例是在 18 岁以下的患者中诊断出来的，但它可能出现在任何年龄。近几十年来，全球1 型糖尿病的发病率一直在上升，原因不明，在美国可能每年增加 5.3% 。 3 在欧洲，按照目 前的比率，2005 年至 2030 年间，新的1 型糖尿病病例将翻一番。
1 型糖尿病是一种自身免疫性疾病，这意味着身体自身的免疫系统会破坏分泌胰岛素 的细胞。患者的血液中含有针对正常人类胰岛细胞的抗体，这提供了自身免疫攻击的证据。 随着时间的推移，产生胰岛素的细胞的累积破坏会导致 1 型糖尿病发展为严重的胰岛素缺 乏症，通常会出现症状。 4 1 型糖尿病有很强的遗传倾向，但最终引发自身免疫破坏的因素尚不确定。诊断的季 节性变化可能指向感染触发因素，但具体是哪一个尚不清楚。其他可能起作用的环境因素 包括对牛奶、小麦蛋白和低维生素 D 的敏感性。1 型糖尿病通常与其他自身免疫性疾病一 起发生，例如格雷夫斯病（影响甲状腺）或白癜风（影响甲状腺皮肤）。 1 型糖尿病患者严重缺乏胰岛素。因此，成功治疗的基石是充分替代缺失的激素胰岛 素。胰岛素注射的发现极大地改善了预后，导致人们普遍认为糖尿病已经治愈。然而，故 事并没有从此幸福地结束。从长远来看，与非糖尿病患者相比，1 型糖尿病患者发生并发 症的风险要高得多，这些并发症会影响身体的几乎所有器官。与健康患者相比，1 型糖尿 病可将预期寿命缩短 5 至 8 年，患心脏病的风险增加 10 倍以上。 5 2 型糖尿病：事实 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps27.png 2 型糖尿病一直困扰着老年人，但全世界儿童的患病率正在迅速上升， 6 反映了儿童肥胖的 增加。 7 纽约市的一家诊所报告说，从 1990 年到 2000 年，新发糖尿病病例增加了10 倍， 其中一半新发病例为 2 型。8 2001 年，新诊断的青少年糖尿病中只有不到 3% 为 2 型。十年 后，到 2011 年，这一比例增加到45% 。 9 这是一场真正令人震惊的流行病。在不到陈化优 质奶酪所需的时间内，2 型糖尿病就像旋风一样上升，只留下毁灭性的后果。 总体而言，2 型糖尿病约占全球糖尿病病例的 90-95%。它通常在多年内逐渐发展，并 以有序的方式从正常到前驱糖尿病再到成熟的 2 型糖尿病。风险随着年龄和肥胖而增加。 高血糖症的发生是由于胰岛素抵抗，而不是像 1 型糖尿病那样缺乏胰岛素。当研究人 员首次开发胰岛素检测方法时，他们预计 2 型糖尿病患者的胰岛素水平非常低，但令他们 惊讶的是，胰岛素水平很高，而不是低。 胰岛素不能降低血糖称为胰岛素抵抗。身体通过增加胰岛素分泌来维持正常的血糖水 平来克服这种阻力。要付出的代价是高胰岛素水平。但是，这种补偿是有限制的。当胰岛 素分泌不能跟上抵抗力的增加时，血糖就会升高，导致诊断为 2 型糖尿病。 不同的原因需要不同的治疗 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps28.png 根本上说，1 型和2 型糖尿病是截然相反的，一种以非常低的胰岛素水平为特征，而另一种 以非常高的胰岛素水平为特征。然而，奇怪的是，这两种类型的标准药物治疗范例是相同 的。两者都主要针对血糖，目的是通过增加胰岛素来降低血糖，即使高血糖只是疾病的症 状，而不是疾病本身。胰岛素有助于 1 型糖尿病，因为该疾病的潜在核心问题是体内缺乏 天然存在的胰岛素。然而，2 型糖尿病的潜在核心问题是胰岛素抵抗，并且它实际上仍未 得到治疗，因为对其原因没有明确的共识。没有这种理解，我们就没有扭转它的希望。这 就是我们的挑战。它可能看起来很强大，但它的回报同样诱人：治疗 2 型糖尿病。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps29.png 全身 效果 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps30.png 与几乎所有其他已知疾病不同，糖尿病具有破坏我们整个身体的独特和恶性潜能。几乎没有器官系 统不受糖尿病的影响。这些并发症通常分为微血管（小血管）或大血管（大血管）。 某些器官，如眼睛、肾脏和神经，主要由小血管供应。这些小血管的损伤会导致视力 问题、慢性肾病和神经损伤，这些问题通常见于长期糖尿病患者。这些统称为微血管疾病。 其他器官，如心脏、大脑和腿，由大血管灌注。对较大血管的损害会导致狭窄，称为 动脉粥样硬化斑块。当这个斑块破裂时，它会引发炎症和血栓，从而导致心脏病发作、中 风和腿部坏疽。这些一起被称为大血管疾病。 本书将讨论糖尿病如何导致这种血管损伤。人们普遍认为这只是高血糖的结果，但正 如我们将看到的，事实大相径庭。除了血管疾病，还有许多其他并发症，包括皮肤病、脂 肪肝疾病、感染、多囊卵巢综合征、阿尔茨海默病和癌症。然而，让我们从与小血管相关 的问题开始。 微血管并发症 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps31.png 视网膜病变 糖尿病是美国失明的主要原因。 1 眼病——典型的视网膜损伤（视网膜病变）——是糖尿病 最常见的并发症之一。视网膜是眼睛后部的感光神经层，将其“图像”发送到大脑。糖尿 病会削弱视网膜的小血管，导致血液和其他液体渗出。在常规的眼科检查中，这种渗漏可 以用标准检眼镜观察到。 为了应对这种损伤，会形成新的视网膜血管，但它们很脆弱，很容易破裂。结果是更 多的出血和疤痕组织的最终形成。在严重的情况下，这种疤痕组织可以抬起视网膜并将其 拉离正常位置，最终导致失明。激光治疗可以通过密封或破坏渗漏的新血管来预防视网膜 病变。 在美国，每年约有 10,000 例新的失明病例是由糖尿病视网膜病变引起的。 2 视网膜病 变是否发展取决于一个人患糖尿病的时间以及疾病的严重程度。 3 在 1 型糖尿病中，大多
数患者会在 20 年内出现某种程度的视网膜病变。在 2 型糖尿病中，视网膜病变实际上可 能在糖尿病本身被诊断出之前长达七年。 肾病 的主要工作是清洁血液。当它们失败时，毒素会在体内积聚，从而导致食欲不振、体重减轻 以及持续的恶心和呕吐。如果疾病得不到治疗，最终会导致昏迷和死亡。在美国，每年有 超过 100,000 名患者被诊断出患有慢性肾病，2005 年花费了 320 亿美元。这种负担不仅在 经济上是巨大的，而且在情感上也是毁灭性的。 糖尿病肾病（肾病）是美国终末期肾病 ( ESRD ) 的主要原因，占 2005 年所有新病例的 44%。 4 肾脏已丧失 90% 以上内在功能的患者需要透析以人工清除血液中积聚的毒素。这个 过程包括去除病人的“脏”血，使其通过透析机以清除其中的杂质，然后将干净的血液返 回身体。为了活下去，除非接受移植，否则患者需要每周 3 次无限期地进行 4 小时的透析。 图 3.1 。终末期肾病的调整后患病率 5
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps32.png 糖尿病肾病通常需要 15 到 25 年才能发展，但与视网膜病变一样，它有时可能在2 型 糖尿病之前被诊断出来。每年约有 2% 的 2 型糖尿病患者发展为肾脏疾病。诊断后十年，
25% 的患者将有肾脏疾病的证据。 6 一旦确定，糖尿病肾病往往会进展，导致越来越多的 肾功能损害，直到最终患者需要透析或移植。 神经病 神经损伤（神经病变）影响大约 60-70% 的糖尿病患者。 7 同样，糖尿病的持续时间和严重程 度越长，神经病变的风险就越大。 8 有许多不同类型的糖尿病神经损伤。通常，糖尿病性神经病变会影响周围神经，首先 是脚部，然后逐渐影响手和手臂，呈长袜和手套的特征分布。不同类型的神经受损会导致 不同的症状，包括 •刺痛， •麻木， •燃烧，和 •疼痛。 严重糖尿病性神经病变的持续疼痛使人衰弱，而且症状通常在夜间加重。即使是强效 的止痛药，如麻醉药物，也往往无效。患者有时可能会感到完全麻木，而不是疼痛。仔细 的身体检查发现触觉、振动和温度的感觉减弱，并且身体受影响部位的反射丧失。 虽然感觉丧失可能看起来无害，但绝非如此。疼痛保护我们免受破坏性创伤。当我们 踩到脚趾或躺在错误的位置时，疼痛让我们知道我们应该迅速调整自己，以防止进一步的 组织损伤。如果我们感觉不到疼痛，我们可能会继续经历反复发作的创伤。多年来，损害 变得渐进，有时甚至是变形的。一个典型的例子是脚。严重的神经损伤会导致关节完全破 坏——一种称为夏科足的疾病——并可能发展到患者无法行走的程度，甚至可能需要截肢。 另一种影响大肌肉群的神经疾病称为糖尿病性肌萎缩，其特征是剧烈疼痛和肌肉无力， 尤其是大腿。 9 自主神经系统控制着我们的自动身体功能，例如呼吸、消化、出汗和心率。这些神经 受损可能导致恶心、呕吐、便秘、腹泻、膀胱功能障碍、勃起功能障碍和直立性低血压 （站立时血压突然严重下降）。如果心脏神经受到影响，无症状心脏病发作和死亡的风险 就会增加。 10 目前没有任何治疗可以逆转糖尿病神经损伤。药物可能有助于缓解疾病的症状，但不 会改变其自然病程。最终，它只能被阻止。 大血管并发症 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps33.png 动脉粥样硬化（动脉硬化） 动脉粥样硬化是一种动脉疾病，其中脂肪物质斑块沉积在血管内壁内，导致血管变窄和硬化。 这种情况会导致心脏病发作、中风和外周血管疾病，这些疾病统称为心血管疾病。糖尿病 大大增加了发生动脉粥样硬化的风险。 动脉粥样硬化被普遍但错误地想象为胆固醇慢慢堵塞动脉，就像管道中可能积聚的污 泥一样。实际上，它是由动脉损伤引起的，尽管损伤的确切原因尚不清楚。有许多促成因 素，包括但不限于年龄、遗传、吸烟、糖尿病、压力、高血压和缺乏体力活动。动脉壁的
任何破裂都会引发炎症级联反应。胆固醇（一种存在于身体所有细胞中的蜡状脂肪样物质） 渗入受损区域并使血管变窄。支持血管组织的平滑肌会增殖，而胶原蛋白是一种在体内大 量存在的结构蛋白，也会因这种损伤而积累。同样，结果是血管进一步变窄。这种反应不 是可以简单修复的单一事件，而是对血管壁的慢性损伤作出反应。 最终结果是斑块的发展，称为动脉粥样硬化，它是血管壁内的胆固醇、平滑肌细胞和 炎症细胞的口袋。这逐渐限制了流向受影响器官的血液。如果这种粥样斑破裂，就会形成 血凝块。血块突然阻塞动脉会阻止正常的血液循环并使下游细胞缺乏氧气，从而导致细胞 死亡和心血管疾病。 心脏疾病 发作，医学上称为心肌梗塞，是糖尿病最广为人知和最可怕的并发症。它们是由供应心脏 的血管的动脉粥样硬化引起的。这些动脉的突然阻塞使心脏缺氧，导致部分心肌死亡。 1970 年代的弗雷明汉研究确定了心脏病和糖尿病之间的密切关联。 11 糖尿病使心血管 疾病的风险增加 2 到 4 倍，与非糖尿病患者相比，这些并发症的发病年龄更小。 68% 的 65 岁或以上的糖尿病患者会死于心脏病，另有16% 的人会死于中风。 12 因此，降低大血管 疾病的风险至关重要。心血管疾病导致的死亡和残疾程度是微血管疾病导致的许多倍。 在过去的三十年里，心脏病的治疗有了显着的进步，但糖尿病患者的进步却远远落后。 虽然非糖尿病男性的总体死亡率下降了 36.4%，但糖尿病男性的死亡率仅下降了 13.1% 。 13 中风 中风是由供应大脑的大血管的动脉粥样硬化引起的。正常血流的突然中断会使大脑缺氧， 部分大脑可能会死亡。症状因大脑的哪个部位受到影响而有所不同，但中风的破坏性影响 不容小觑。在美国，它是第三大死亡原因，也是导致残疾的最大原因。 糖尿病是中风的一个重要独立危险因素，这意味着糖尿病本身会使一个人中风的风险 增加 150-400% 。 14 大约四分之一的新发中风发生在糖尿病患者身上。 15 糖尿病每年都会增 加 3% 的中风风险， 16 并且预后也更差。 周边血管疾病 疾病( PVD ) 是由供应腿部的大血管的动脉粥样硬化引起的。正常血流的中断会使携带氧气 的血红蛋白的腿饿死。 PVD 最常见的症状是行走时出现的疼痛或痉挛，休息后可缓解。随 着血管变窄和循环恶化，疼痛也可能在休息时出现，尤其是在夜间。 PVD 显着降低了活动 能力，这可能导致长期残疾。 血液供应不足的皮肤更容易受损并且需要更长的时间才能愈合。在糖尿病患者中，脚 部的轻微割伤或损伤可能会变成不愈合的足部溃疡。在严重的情况下，这些皮肤已经破裂、 露出底层组织的区域可能会发展为坏疽。此时，血液供应已大大减少或完全丧失，组织死 亡，受影响肢体的截肢——最后的治疗——通常成为治疗慢性感染和缓解疼痛的必要手段。 糖尿病和吸烟是 PVD 的最强风险因素。大约 27% 的 PVD 糖尿病患者会在五年内逐渐恶化， 其中 4% 需要截肢。 17 坏疽患者和需要截肢的患者可能再也不能行走，这可能导致残疾循 环。四肢功能丧失导致身体活动减少，进而导致肌肉进行性退化。较弱的肌肉导致较少的 体力活动，并且循环重复。
其他并发症 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps34.png 阿尔茨海默氏病 阿尔茨海默病是一种慢性、进行性、神经退行性疾病，会导致记忆丧失、性格改变和认知问 题。它是最常见的痴呆症，也是美国第六大死因。 18 阿尔茨海默病可能反映了无法正常使 用葡萄糖，这可能是大脑中的一种选择性胰岛素抵抗。阿尔茨海默病和糖尿病之间的联系 变得如此紧密，以至于许多研究人员认为阿尔茨海默病可以称为 3 型糖尿病。 19 然而，这 些论点远远超出了本书的范围。 癌症 2 型糖尿病会增加大多数常见癌症的风险，包括乳腺癌、胃癌、结直肠癌、肾癌和子宫内膜 癌。这可能与一些用于治疗糖尿病的药物有关，将在 第 10 章进一步讨论。患有糖尿病的 癌症患者的生存率远低于非糖尿病患者。 20 脂肪肝病 非酒精性脂肪肝病 ( NAFLD ) 被定义为超过肝脏总重量 5% 的甘油三酯形式的多余脂肪的储存 和积累。可以使用超声波检查腹部来检测这种情况。当这种多余的脂肪对肝脏组织造成损 害时，可以通过标准的血液检查发现，这被称为非酒精性脂肪性肝炎 ( NASH )。目前的估 计表明， NAFLD 影响了 30%的美国人口和5% 的 NASH ；两者都是肝硬化（不可逆的肝脏瘢痕 形成）的重要原因。 21 NAFLD 在新近发病的 1 型糖尿病中几乎不存在。相比之下，2 型糖尿病的发病率估计高达 75% 以上。 第 7 章更全面地解释了脂肪肝的核心作用。 感染 糖尿病患者更容易受到各种类型的感染，这些感染是由外来生物侵入体内并在体内繁殖引 起的。他们不仅比非糖尿病患者更容易受到许多类型的细菌和真菌感染，而且影响也往往 更严重。例如，糖尿病患者发生严重肾脏感染的风险要高四到五倍。 22 所有类型的真菌感 染，包括鹅口疮、阴道酵母菌感染、指甲真菌感染和脚气，在糖尿病患者中更为常见。 糖尿病患者最严重的感染包括足部感染。尽管有足够的血糖控制，15% 的糖尿病患者 在其一生中会出现无法愈合的足部伤口。这些伤口的感染通常涉及多种微生物，因此需要 进行广谱抗生素治疗。然而，与 PVD 相关的血液循环减少（见上文）会导致伤口愈合不良。因 此，糖尿病患者下肢截肢的风险增加了 15 倍，占美国截肢人数的 50% 以上，不包括事故。 据估计，这些感染性糖尿病足溃疡病例的治疗费用高达 25,000 美元。 23 导致感染率较高的因素有很多。高血糖可能会损害免疫系统。同样，血液循环不良会 降低抗感染白细胞到达身体各个部位的能力。 皮肤和指甲状况
许多皮肤和指甲状况与糖尿病有关。一般来说，它们更多的是美学问题而不是医学问题。然 而，它们通常表明糖尿病的潜在严重状况，需要医疗管理。 黑棘皮病是一种由高胰岛素水平引起的灰黑色、天鹅绒般的皮肤增厚，尤其是颈部和 身体褶皱处。糖尿病性皮肤病，也称为胫斑，通常出现在下肢，呈黑色、细鳞状病变。皮 赘是通常在眼睑、颈部和腋窝上发现的柔软的皮肤突起。超过 25% 的皮肤标签患者患有糖 尿病。 24 糖尿病患者的指甲问题也很常见，尤其是真菌感染。指甲可能变成黄褐色、变厚并与 甲床分离（甲剥离）。 勃起功能障碍 对 39-70 岁男性的基于社区的人口研究发现，阳痿的患病率在 10% 到 50% 之间。糖尿病是一个关键的风险 因素，它使勃起功能障碍的风险增加了三倍以上，并且使患者比平时更年轻。糖尿病患者 血液循环不良是这种风险增加的可能原因。勃起功能障碍的风险也随着年龄和胰岛素抵抗 的严重程度而增加，估计 50-60% 的 50 岁以上的糖尿病男性有这个问题。 25 多囊卵巢综合征 不平衡会导致一些女性在卵巢上出现囊肿（良性肿块）。这种情况称为多囊卵巢综合征 ( PCOS) ，其特征是月经周期不规律、睾酮过多的证据以及囊肿的存在（通常通过超声波检 测）。 PCOS 患者与 2 型糖尿病患者具有许多相同的特征，包括肥胖、高血压、高胆固醇 和胰岛素抵抗。 PCOS 是由胰岛素抵抗升高引起的 26 ，并使年轻女性患 2 型糖尿病的风险增 加三到五倍。 治疗原因，而不是症状 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps35.png 鉴于大多数疾病仅限于单个器官系统，糖尿病以多种方式影响每个器官。因此，它是导致失 明的主要原因。它是肾衰竭的主要原因。它是心脏病的主要原因。它是中风的主要原因。 它是截肢的主要原因。它是痴呆症的主要原因。它是不孕不育的主要原因。它是神经损伤 的主要原因。 但令人困惑的问题是，为什么这些问题会变得更糟，而不是更好，甚至在这种疾病被 首次描述几个世纪之后。随着我们对糖尿病了解的增加，我们预计并发症应该会减少。但 他们没有。如果情况越来越糟，那么唯一合乎逻辑的解释就是我们对 2 型糖尿病的认识和 治疗存在根本性的缺陷。 我们痴迷于降低血糖。但高血糖只是症状，不是原因。 2 型糖尿病高血糖的根本原因 是高胰岛素抵抗。在我们解决这个根本原因之前，胰岛素抵抗、2 型糖尿病的流行及其所 有相关并发症将继续恶化。 我们需要重新开始。什么导致 2 型糖尿病？是什么导致了胰岛素抵抗，我们如何才能 扭转它？显然，肥胖起着很大的作用。我们必须从肥胖的病因学开始。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps36.png西蒙 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps37.png 当他参加强化饮食管理 (IDM) 计划时，66 岁的西蒙体重 267 磅，腰围 135 厘米，BMI 为 43。八年前他被诊断出患有 2 型糖尿病，并正在服用药物西格列汀、二甲双胍和格列齐特 来控制他的血糖。此外，他有高血压病史，其中一个肾脏因癌症被切除。 我们建议他采用低碳水化合物、健康脂肪的饮食，并建议他开始 24 小时禁食，每周3 次。在六个月内，他只服用了一种药物卡格列净，并继续服用一段时间以帮助减轻体重。 又过了一年，我们停用了这种药物，因为西蒙的体重和血糖有了显着改善。从那以后，他 不再需要任何药物。 在他的最后一次检查中，西蒙的血红蛋白 A1C 为 5.9%，这被认为是非糖尿病患者，而 且他已经连续两年体重减轻了 45 磅，而且还在继续。今天，他对自己整体健康状况的变 化欣喜若狂。他从穿 46 码的裤子变成了40 码，他认为是终生疾病的2 型糖尿病已经完全 逆转。西蒙继续遵循低碳水化合物饮食，每周禁食一次或两次，持续 24 小时。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps38.png布里奇特 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps39.png 当我们第一次见到 62 岁的布里奇特时，她有 10 年的 2 型糖尿病、慢性肾病和高血压病史。 她有严重的胰岛素抵抗，每天总共需要 210 单位的胰岛素来控制血糖。她体重 325 磅，腰 围 147 厘米，BMI 为 54.1。 决心停止使用胰岛素，她开始禁食 7 天，但感觉非常好，精力充沛，所以她又继续了 两周。到 21 天结束时，她不仅停止了所有胰岛素，而且根本不需要糖尿病药物。为了保 持体重减轻，她从连续禁食改为隔日禁食 24 至 36 小时，并恢复服用达格列净以帮助控制 体重。在此期间，她的 A1C 为6.8%，实际上比她服用胰岛素时要好。 在开始 IDM 计划之前，Bridget 的能量水平非常低，靠自己的两条腿几乎无法进入我 的办公室。一旦她开始禁食，她的能量水平就会显着提高，她可以轻松地四处走动。她的 衣服尺码从 30 码减至 22 码。布里奇特已经停用胰岛素三年了，在那段时间里，她的总体 重减轻了 63 磅。她的血压已恢复正常，她已停止服药。
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file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps41.png 糖尿病：卡路里的欺骗 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps42.png 糖尿病是糖尿病（指 2 型）和肥胖这两个词的统一。就像令人回味的“兄弟情谊”一样，它传 达了这两个想法之间的密切关系。糖尿病和肥胖确实是同一种疾病。尽管现在听起来很奇 怪，但医生们并不总能认识到这种看似明显和基本的联系。 早在 1990 年，当 grunge 风靡音乐界，腰包在中年爸爸游客之外越来越受欢迎时，现 任哈佛大学公共卫生学院流行病学和营养学教授的 Walter Willett 博士确定了强大而一致 的体重增加与 2 型糖尿病的关系。 肥胖流行病在 1970 年代后期才刚刚开始，还不是今天的公共卫生灾难。 2 型糖尿病几 乎没有作为一个公共卫生问题浮出水面。相反，艾滋病是当时的热门话题。 2 型糖尿病和 肥胖被认为没有任何关系。事实上，美国农业部 1990 年发布 的膳食指南咨询委员会报告 认为，35 岁后体重增加一些与身体健康相一致。 同年，Willett 博士对传统观念提出了挑战，他报告说 18 岁后体重增加是 2 型糖尿病的 主要决定因素。 1 体重增加 20-35 公斤（44-77 磅）会使 2 型糖尿病的风险增加 11,300%。体 重增加超过 35 公斤（77 磅）会使风险增加 17,300%！即使是少量的体重增加也可能显着增 加风险。但这个想法并不容易卖给持怀疑态度的医学界。 2 “我们很难发表第一篇论文， 表明即使是轻微的超重也会大大增加患糖尿病的风险，”威利特回忆道。 “他们不相信。” 体重指数：肥胖与糖尿病之间的关系 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps43.png THE BODY MAS 指数是衡量体重的标准化指标，其计算公式如下： 体重指数=体重（kg）/身高 2 （m 2 ） 体重指数为 25.0 或更高被认为是超重，而体重指数在 18.5 和 24.9 之间属于健康范围。 表 4.1 。体重指数分类 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps44.png 体重指数 | file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps45.png 分类 | < 18.5 | 减持 | | |
| | | | 35.0–39.9 | 严重肥胖 | > 40.0 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps46.png | 病态肥胖 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps47.png |
然而，体重指数为 23-23.9 的女性患 2 型糖尿病的风险比体重指数低于22 的女性高 360%，这更令人震惊，因为考虑到体重指数为 23.9 在正常体重范围内。 到 1995 年，在这一新认识的基础上，研究人员确定体重增加 5.0-7.9 公斤（11-17.5 磅） 会使 2 型糖尿病的风险增加 90%，体重增加 8.0-10.9 公斤（17.5 –24 磅）将风险增加了 270% 。 3 相比之下，减肥可将风险降低 50% 以上。这一结果确立了体重增加与 2 型糖尿病 之间的密切关系。但更险恶的是，这种超重也显着增加了死亡风险。 4 更多的支持证据很快就会浮出水面。哈佛公共卫生学院的 FrankSpeizer 博士于 1976 年 建立了最初的护士健康研究 ( NHS )。这项长期流行病学研究是对心血管疾病和癌症风险因 素的最大调查之一，包括来自波士顿地区周围。 Willett 博士继续进行护士健康研究 II ，该研究自 1989 年以来每两年收集一次额外 116,000 名女护士的数据。在研究开始时，所有参与者都相对健康，但随着时间的推移， 其中许多人患上了慢性病糖尿病和心脏病等疾病。通过回顾收集到的数据，一些关于这些 疾病风险因素的想法出现了。 2001 年，Willett 博士 5 再次表明，发生 2 型糖尿病的最重要 的单一危险因素是肥胖。 血糖指数：饮食和糖尿病 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps48.png 护士健康研究 II 显示其他生活方式变量也很重要。保持正常体重、定期进行体育锻炼、不吸 烟和健康饮食可以预防高达 91%的 2 型糖尿病。但百万美元的问题是：什么是“健康”饮食？ 威利特博士的健康饮食被定义为谷物纤维含量高、多不饱和脂肪含量高、反式脂肪含量低 和血糖负荷低。 当消化时，碳水化合物分解成葡萄糖。血糖生成指数测量摄入 50 克含碳水化合物的食 物后血糖的升高。然而，标准份量中所含碳水化合物的量差异很大。例如，一份标准的水 果可能含有少于 50 克的碳水化合物，而一份糕点可能含有更多。血糖负荷通过将食物的 血糖指数乘以该食物的标准份量中碳水化合物的克数来改进该测量。 一般来说，高糖和精制碳水化合物的食物的血糖负荷很高。膳食脂肪和蛋白质，因为 它们几乎不增加血糖，具有最小的血糖负荷。与世界各地所有医学协会推荐的低脂饮食相 反，威利特博士的健康饮食富含膳食脂肪和蛋白质。他的饮食是关于减少糖和精制碳水化 合物，而不是减少膳食脂肪。 1990 年，人们普遍认为膳食脂肪是邪恶的，膳食脂肪是大屠杀凶手，膳食脂肪是邪恶 的。健康脂肪一词并不存在。这是一个矛盾的说法，就像一只大虾。富含脂肪的鳄梨？一 个水果心脏病发作。富含脂肪的坚果？吃零食时心脏病发作。橄榄油？液体心脏病发作。 大多数人热切地相信脂肪会阻塞我们的动脉，但这只是一种错觉。
Zoë Harcombe 博士是剑桥大学训练有素的肥胖研究人员，他回顾了1980 年代初可获 得的所有数据，当时美国和英国引入了低脂指南 没有证据表明天然膳食脂肪会加重心血 管疾病.低脂肪指南的证据只是一个伟大的虚构作品。 6 当政府决定权衡并做出最终决定诋 毁膳食脂肪时，科学还远未定论。然而，这种信念在医疗机构和公众中已经变得如此根深 蒂固，以至于认为问题在于精制谷物和糖而不是膳食脂肪已经成为异端。 在我们狂热的低脂迷恋中，威利特博士的主张被认为是叛国罪。但真相不可能永远隐 藏。今天，我们清楚地认识到肥胖是 2 型糖尿病背后的主要潜在问题。但问题不仅仅是肥 胖。相反，它是腹部肥胖。 腰围：脂肪分布和 2 型糖尿病 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps49.png 2012 年，Michael Mosley 博士成为一名 TOFI 。一个什么？不是豆腐，美味的亚洲大豆美食。 首字母缩略词 TOFI 代表“外薄内厚”。莫斯利博士是一名医生、英国广播公司 ( BBC ) 记者、 纪录片制片人和国际畅销书作家。而且，在他 50 多岁的时候，他也是一颗定时炸弹。 他并没有特别超重，体重 187 磅，身高 5 英尺 11 英寸，腰围 36 英寸。这等于26.1 的体 重指数，刚好在超重范围内。按照标准测量，他被认为很好。他感觉很好，也许是因为中 年的缘故，中段有点负重。只是一点点，仅此而已。 然而，体重指数并不是 2 型糖尿病风险的最佳指标。腰围是衡量躯干周围体脂分布的 指标，是 2 型糖尿病的优越预测指标。 7 为 BBC 拍摄健康片段时，莫斯利接受了磁共振成像 ( MRI ) 全身扫描。令他震惊和惊愕的是，他的器官实际上在脂肪中游动。看他，你不会猜 到，因为大部分脂肪都藏在他的腹部。 18 个月后，在拜访他自己的医生时，常规筛查血液测试显示为 2 型糖尿病。莫斯利博 士非常沮丧，说：“我原本以为自己很健康，但突然发现自己不是，不得不认真对待这种 内脏脂肪的情况。” 8 内脏脂肪堆积在肝脏、肾脏和肠道等腹内器官内部和周围，可以通 过腰围增加来检测。这种肥胖模式，其中大部分脂肪围绕腹部携带，也称为中心性肥胖或 中心性肥胖。相反，皮下脂肪是直接沉积在皮肤下的脂肪。 与不同脂肪分布相关的不同健康风险解释了大约 30% 的肥胖成年人代谢正常。 9 这些 健康肥胖的人携带更多的皮下脂肪，而不是更危险的内脏脂肪。另一方面，一些正常体重 的人由于内脏脂肪过多而表现出与肥胖 10 相同的代谢异常。 2 型糖尿病可以被诊断为具有广泛体重指数的患者，遵循正态分布，没有明显的“瘦” 糖尿病亚群。 11 36% 的新诊断糖尿病患者的正常体重指数低于 25。 请参见图 4.1 。关键的 临床指标显然不是以体重指数衡量的全身脂肪。相反，它是内脏或有机内脂肪。 12图 4.1 。新诊断糖尿病的人群 BMI 分布 13
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps50.png 14 心脏风险增加、 15 和进展为 2 型糖尿病高度相关。 16 减少内脏脂肪也成功地降低了 2 型糖尿病进展的风险。 17 另一方面，皮下脂肪与 2 型糖尿病或心脏病几乎没有相关性。通过吸脂手术切除了近 10 公斤皮下脂肪中的 18 公斤，并没有带来任何显着的代谢益处，这表明皮下脂肪在 2 型糖 尿病的发展中几乎没有作用。 腰高比是衡量中心性肥胖的一种简单方法，通过腰围与身高的比较来计算。这个比率 比体重指数更能预测生命损失的年数。 19 理想情况下，你的腰围应该小于你身高的一半。 例如，身高 5 英尺 10 英寸（70 英寸）的普通男性应努力保持腰围不超过 35 英寸。随着中 心性肥胖的增加，代谢疾病的风险猛增。 图 4.2 。腰高比和寿命损失年数 (YLL)：显着增加 20
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甚至在内脏脂肪的类型之间也存在区别。在器官内发现的脂肪，例如在肝脏和胰腺内， 被称为有机内脂肪，并且明显比在器官周围发现的脂肪（称为网膜脂肪）更危险。有机脂 肪会增加肥胖代谢并发症的风险，包括 2 型糖尿病、 NASH （非酒精性脂肪性肝炎或脂肪 肝）和心血管疾病。 21 另一方面，手术切除网膜脂肪不会导致任何代谢改善。 22 肝脏内的脂肪，称为肝内脂肪，在胰岛素抵抗的发展中起着至关重要的作用。 23 中心 性肥胖与肝内脂肪含量密切相关。 24 胰腺内的脂肪在 2 型糖尿病中也起着主导作用，我们 将在 第 7 章中看到。那么，考虑到中心性肥胖的主要作用，是什么驱使这种脂肪沉积到器官中呢？不都是 关于卡路里的吗？ 卡路里混淆：糖尿病和卡路里之间没有关系 吃 LES。减少你的卡路里。注意你的份量。在过去的 50 年里，这些咒语形成了传统减肥建议 的基础。肥胖的普遍流行证明了这个建议是一场彻头彻尾的灾难，也许只有切尔诺贝利核 事故才达到顶峰。这种减少热量的建议是基于对导致体重增加的原因的错误理解。 什么导致肥胖？我们不会停下来考虑这个基本问题，因为我们相信我们已经知道了完 整的答案。这似乎很明显，不是吗？热量摄入过多会导致肥胖。摄入过多的卡路里与消耗 过少的卡路里相比会导致体重增加。这种肥胖的能量平衡模型从孩提时代就已经渗透到我 们身上。 脂肪增加 = 卡路里输入 - 卡路里输出 在过去的五十年里，我们最好的减肥建议主要是限制我们的热量摄入。具体来说，我 们被告知要限制热量密集的膳食脂肪量。这意味着减少脂肪含量高的食物，如肉类、黄油、 奶酪和坚果，以降低我们的卡路里摄入量，从而减轻体重。我们制作了食物指南、食物金 字塔和食物盘子，以向孩子们灌输这种全新的低热量宗教。 “减少卡路里，”我们宣称。 “少吃多动，”我们高呼。 营养标签被要求包括卡路里计数。创建程序和应用程序是为了更精确地计算卡路里。 我们发明了 Fitbits 等小型设备来准确测量我们燃烧了多少卡路里。利用我们所有的聪明 才智，像激光束一样聚焦，像乌龟过马路一样顽强，我们减少了卡路里。 结果如何？肥胖问题是否像炎热夏日的晨雾一样消失了？一句话，没有。这个模型潜 在的、不言而喻的前提是能量创造（卡路里摄入）、能量消耗（卡路里消耗）和脂肪增加 是完全在我们有意识控制之下的独立变量。它假设用于保持我们身体正常运转的卡路里数 量或多或少保持稳定不变。但这是不真实的。 事实是，身体可以将其基础代谢率（ BMR）—— 维持心脏泵血、肺呼吸、肾脏和肝脏解 毒、大脑思维、身体发热等所需的能量——上下调整 40% .当你摄入更少的卡路里时，你 的身体会减慢速度，因此它使用更少的卡路里， 这意味着你不会减肥。 该模型还完全忽略了表示饥饿和饱腹感的多个重叠荷尔蒙系统。也就是说，我们可以 决定吃什么以及什么时候吃，但我们不能决定减少饥饿感。我们无法决定何时将卡路里作 为体热燃烧，何时将其储存为体脂。激素做出这些决定。如果我们尝试过，所谓的“减少 热量作为主要”建议的结果几乎不会更糟。始于 1970 年代后期的肥胖症和 2 型糖尿病风暴 在四十年后的今天已成为全球第 5 级飓风，威胁着整个世界陷入疾病和残疾。
面对我们减少脂肪和卡路里的闪亮新建议，只有两种可能性可以解释肥胖如何迅速蔓 延：首先，也许这个建议很好，但人们根本没有遵循它；其次，也许这个建议完全是错误 的。 心甘情愿肉体软弱——人有梦想但没有动力——这种想法就像期待一个溺水的人会笑 一样荒谬。 整个肥胖流行病只是突然的、同时的、协调的、全球范围内缺乏意志力吗？世界不能 同意我们应该在哪一边开车，然而，没有讨论，我们都决定多吃少动，这样我们就会变得 不受欢迎的肥胖？这种解释只是被称为“责备受害者”的游戏的最新版本。它将责任从建 议的提供者（建议不好）转移到建议的接受者（建议很好，但你没有遵循它）。 通过宣称他们未经科学证实的卡路里减少建议是完美无缺的，医生和营养师可以方便 地将责任从他们自己身上转移到你身上。这不是他们的错。那是你的。他们的建议很好。 你没有遵循它。难怪他们如此喜欢这款游戏。承认他们所有关于肥胖的宝贵理论都是错误 的，这在心理上太难了。然而，越来越多的证据表明，这种新的热量限制策略对秃头男人 来说就像梳子一样有用。 妇女健康倡议 25 是有史以来最雄心勃勃、最重要的营养研究。这项涉及近 50,000 名女 性的随机试验评估了低脂肪、低热量的减肥方法。虽然这不是一项专门的减肥试验，但通 过强化咨询鼓励一组女性将每日卡路里摄入量减少 342 卡路里，并将运动水平提高10%。 这些卡路里计数器预计每年减重 32 磅。 当最终结果在 1997 年被统计出来时，只有压倒性的失望。尽管依从性良好，但超过七 年的卡路里计数几乎没有导致体重减轻。连一磅都没有。这项研究是对肥胖热量理论的惊 人而严厉的谴责。减少卡路里并没有导致体重减轻。 现在有两个选择。首先，我们可以尊重昂贵、来之不易的科学证据，以设计出一个强 有力的、更正确的肥胖理论。或者我们可以简单地保留我们所有舒适和方便的先入为主的 观念和偏见，而忽略科学。第二个选择涉及更少的工作和更少的想象力。因此，这项开创 性的研究在很大程度上被忽视了，并被归入了营养史的垃圾箱。从那以后，随着肥胖和 2 型糖尿病这两种流行病的爆发，我们每天都在付钱给吹笛者。 现实世界的研究 26 只证实了这一惊人的惨败。减少卡路里摄入的传统减肥建议估计失 败率为 99.4%。对于病态肥胖，失败率为 99.9%。这些统计数据不会让饮食行业的任何人 感到惊讶，或者就此而言，任何曾经尝试过减肥的人都不会感到惊讶。 卡路里摄入，卡路里消耗理论基于其看似直观的真理而获得广泛接受。然而，像腐烂 的瓜一样，挖开外壳，露出腐烂的内部。这个简单的公式充满了错误的假设。最重要的错 误是认为基础代谢率或卡路里消耗始终保持稳定。但是，卡路里摄入量减少 40% 很快就 会导致基础代谢率降低 40%。最终结果是没有体重减轻。 另一个主要的错误假设是体重是有意识地调节的。但我们体内的任何系统都没有这样 的功能。甲状腺、甲状旁腺、交感神经、副交感神经、呼吸、循环、肝、肾、胃肠和肾上 腺系统都受到激素的密切控制。体重和体脂也受到激素的严格调节。事实上，我们的身体 包含多个重叠的体重控制系统。体脂是野外生存的最重要决定因素之一，我们决不会因为 我们决定放入口中的东西而变幻莫测。 激素：食物、体重和糖尿病 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps52.png
激素控制饥饿，告诉我们的身体什么时候吃饭，什么时候停止。 Ghrelin 是一种能引起饥饿的 强大激素，而胆囊收缩素和肽 YY 是告诉我们什么时候吃饱应该停止进食的激素。想象一 下，您正在享用无限量自助餐。你已经吃了很多盘子的食物，而且你已经吃饱了，110% 吃 饱了。 现在，你能多吃几块猪排吗？仅仅是这个想法可能会让你感到恶心。然而，这些都是 你几分钟前愉快地吃的猪排。不同之处在于，饱腹感荷尔蒙正在发挥强大的作用来阻止你 进食。与许多流行的看法相反，我们不会仅仅因为有食物就继续进食。卡路里消耗受到严 格的荷尔蒙调节。 脂肪堆积确实不是能量过剩的问题。这是能量分配的问题。过多的能量被转移到产生 脂肪上，而不是增加体温或形成新的骨组织。这种能量消耗是由激素控制的。只要我们错 误地认为热量摄入过多会导致肥胖，我们就注定要失败，因为我们徒劳地试图减少热量。 我们不能“决定”减少饥饿感。我们不能“决定”增加基础代谢率。如果我们摄入更少的 卡路里，我们的身体只会通过降低其新陈代谢率来进行补偿。如果卡路里不是体重增加的 根本原因，那么减少卡路里就不能可靠地减轻体重。控制脂肪堆积和体重增加的最重要因 素是控制我们从食物中接收到的荷尔蒙信号，而不是我们摄入的卡路里总量。 肥胖是一种荷尔蒙失调，而不是热量失调。不希望的体重增加中的荷尔蒙问题主要是 过量的胰岛素。因此，2 型糖尿病也是一种与胰岛素失衡而不是热量失衡有关的疾病。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps53.png 胰岛素在 储能中的作用 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps54.png 一个惊人的事实：我可以让你变胖。事实上，我可以让任何人变胖。如何？这真的很简单。 我开胰岛素。虽然胰岛素是一种天然激素，但过量的胰岛素会导致体重增加和肥胖。 激素本质上是化学信使。它们是由内分泌系统产生的，内分泌系统是一种遍布全身的 腺体网络，用于维持正常功能。大脑中豌豆大小的垂体通常被称为主腺，因为它产生许多 不同的激素来控制身体其他部位的代谢过程。例如，它会分泌生长激素，向身体的其他部 位发出信号，包括骨骼和肌肉，让它们变得更大。颈部的蝴蝶状甲状腺产生甲状腺激素， 将其信息传递给身体的其他部位。当它接收到这个信号时，心脏可能会跳动更快，呼吸可 能会加快，基础代谢率可能会增加。同样，胰腺会产生胰岛素，这种激素可以传递几种不 同的信息，主要与食物能量的摄入和储存有关。 胰岛素基础知识 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps55.png 当我们吃东西时，食物会在胃和小肠中分解，以便于吸收。所有食物都由三种主要成分组成， 称为宏量营养素。这些是蛋白质、脂肪和碳水化合物，消化系统对它们的处理方式各不相 同。蛋白质被分解成氨基酸。脂肪分解成脂肪酸。由糖链组成的碳水化合物被分解成更小 的糖，包括葡萄糖。顾名思义，微量营养素是身体健康所必需的少量营养素，例如维生素 和矿物质。 胰岛素的作用之一是通过打开一个通道让葡萄糖进入细胞，从而促进葡萄糖进入细胞 以获取能量。激素通过与细胞表面的受体结合来找到它们的靶细胞，就像一把钥匙插入锁 中一样。只有正确的激素才能打开受体并传递信息。胰岛素就像钥匙一样，紧紧地嵌入细 胞的锁中，为葡萄糖打开通道。身体中的每个细胞都可以使用葡萄糖作为能量。没有胰岛 素，血液中循环的葡萄糖就不能轻易进入细胞。 在 1 型糖尿病中，胰岛素分泌细胞的自身免疫性破坏导致胰岛素水平异常低。如果没 有钥匙打开大门，葡萄糖就无法进入为细胞提供能量并在血液中积聚，即使细胞面临内部 饥饿。结果，无论他们吃多少，患者都会不断地减肥，因为他们无法正确利用可用的食物
能量。未使用时，这种葡萄糖最终会在尿液中排出，即使患者会逐渐消瘦。未经治疗的 1 型糖尿病通常是致命的。 当没有 1 型糖尿病的人进食时，胰岛素会升高，葡萄糖会进入细胞以帮助我们满足即 时的能量需求。多余的食物能量被储存起来以备后用。一些碳水化合物，特别是糖和精制 谷物，可以有效提高血糖，从而刺激胰岛素的释放。膳食蛋白质还通过同时提高其他激素 （如胰高血糖素和肠促胰岛素）来提高胰岛素水平，但不会提高血糖。膳食脂肪只会最低 限度地提高血糖和胰岛素水平。 胰岛素的另一个关键作用是向肝脏发出信号，表明营养素正在运输途中。被称为门静 脉循环的肠道血流将氨基酸和糖类直接输送到肝脏进行处理。另一方面，脂肪酸被直接吸 收，在进入正常血液之前不会通过肝脏。由于不需要肝脏处理，因此不需要胰岛素信号传 导，并且纯膳食脂肪的胰岛素水平保持相对不变。 一旦我们的直接能量需求得到满足，胰岛素就会发出信号来储存食物能量以备后用。 我们的身体使用膳食碳水化合物为工作的肌肉和中枢神经系统提供能量，但过量的碳水化 合物也会为肝脏提供葡萄糖。氨基酸用于生产蛋白质，如肌肉、皮肤和结缔组织，但肝脏 将多余的转化为葡萄糖，因为氨基酸不能直接储存。 食物能量以两种形式储存：糖原和体脂肪。过量的葡萄糖，无论是来自蛋白质还是来 自碳水化合物，都以长链串在一起形成分子糖原，储存在肝脏中。它可以很容易地转化为 葡萄糖并释放到血液中，供体内任何细胞使用。骨骼肌也储存自己的糖原，但只有储存糖 原的肌肉细胞才能将其用作能量。 肝脏只能储存有限量的糖原。一旦充满，多余的葡萄糖就会通过称为从头脂肪生成 ( DNL ) 的过程转化为脂肪。 De novo 的意思是“从新”，而 lipogenesis 的意思是“制造新的脂 肪”，所以这个词的字面意思是“制造新的脂肪”。胰岛素触发肝脏以甘油三酯分子的形式 将多余的葡萄糖转化为新的脂肪。新产生的脂肪从肝脏输出，储存在脂肪细胞中，在需要 时为身体提供能量。本质上，身体以糖（糖原）或身体脂肪的形式储存多余的食物能量。 胰岛素是停止燃烧糖和脂肪并开始储存它的信号。 当我们停止进食（并开始禁食）时，就会发生这个正常的过程，此时身体需要这种能 量来源。尽管我们经常使用禁食这个词来描述我们故意限制某些食物或完全不吃东西的时 期，例如在医疗程序之前或与宗教节日相结合的时期，但它仅适用于我们在吃零食或正餐 之间的任何时期。不吃。在禁食期间，我们的身体依赖其储存的能量，这意味着它会分解 糖原和脂肪。 图 5.1 。以糖或脂肪的形式储存食物能量 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps56.jpg
饭后几个小时，血糖下降，胰岛素水平开始下降。为了提供能量，肝脏开始将储存的 糖原分解成葡萄糖分子并将其释放到血液中的全身循环中。这只是反向的糖原储存过程。 这种情况发生在大多数晚上，假设你晚上不吃饭。 糖原很容易获得，但供应有限。在短期禁食期间（24 到 36 小时），糖原将提供正常 身体机能所需的所有葡萄糖。在长时间禁食期间，肝脏会从储存的体脂肪中制造新的葡萄 糖。这个过程称为糖异生，字面意思是“制造新糖”。本质上，脂肪被燃烧以释放能量。 这只是相反的脂肪储存过程。 图 5.2 。糖异生：糖原储存过程的逆转 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps57.png 这种能量储存和释放过程每天都在发生。通常，这个精心设计、平衡的系统会自我控 制。我们吃东西，胰岛素上升，我们以糖原和脂肪的形式储存能量。我们禁食，胰岛素下 降，我们使用储存的糖原和脂肪。只要进食（高胰岛素）与禁食（低胰岛素）保持平衡， 就不会增加总脂肪。 胰岛素还有另一个与储存有关的作用。当肝脏充满糖原时， DNL 新产生的脂肪就没有空间了。 这些甘油三酯分子与称为脂蛋白的特殊蛋白质包装在一起，脂蛋白在肝脏中制造并以极低 密度脂蛋白 ( VLDL ) 的形式输出到血液中。胰岛素会激活激素脂蛋白脂肪酶 ( LPL) ，它会向 异位脂肪细胞（称为脂肪细胞）发出信号，以从血液中去除甘油三酯以进行长期储存。以 这种方式，多余的碳水化合物和蛋白质可以作为体脂长期储存在异地。 过量的胰岛素会导致脂肪堆积和肥胖。如何？如果我们的进食期比禁食期占主导地位， 那么随后的胰岛素优势会导致脂肪堆积。过多的胰岛素会向肝脏发出信号以继续摄入葡萄 糖，从而导致通过 DNL 产生更多的新脂肪。通常，如果高胰岛素期（进食）与低胰岛素期（禁 食）交替，体重保持稳定。如果高胰岛素持续存在，身体会收到持续的信号，将食物能量 储存为体脂。 胰岛素：体重增加和肥胖的原因 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps58.png 胰岛素用于降低1 型和 2 型糖尿病患者的血糖。几乎每一位服用胰岛素的患者和每一位开药 的医生都非常清楚体重增加是主要的副作用。这是高胰岛素血症（血液中高水平的胰岛素） 直接导致体重增加的有力证据。但也有其他确凿的证据。 胰岛素瘤是一种罕见的肿瘤，会持续分泌非常高水平的胰岛素。这些导致低血糖和持 续的体重增加，再次强调了胰岛素的影响。手术切除这些肿瘤会导致体重减轻。同样，磺 脲类药物是糖尿病药物，可刺激身体产生更多的自身胰岛素。在胰岛素刺激下，体重增加
是主要的副作用。尽管用于治疗 2 型糖尿病的噻唑烷二酮 ( TZD ) 药物类别不会增加胰岛素 水平，但会增加胰岛素的作用。结果？降低血糖，但也会增加体重。 然而，体重增加并不是治疗糖尿病的必然结果。目前，二甲双胍是全球最广泛使用的 2 型糖尿病处方药。它不会增加胰岛素，而是阻止肝脏产生葡萄糖（糖异生），从而降低 血糖。它在不增加胰岛素的情况下成功治疗 2 型糖尿病，因此不会导致体重增加。 胰岛素水平过高会导致体重增加，而胰岛素水平过低会导致体重减轻。请记住，未经 治疗的 1 型糖尿病患者的胰岛素水平处于病理性低水平，无论他们摄入多少卡路里，他们 都不会增加任何体重。如果没有正常水平的胰岛素，这些患者将无法正确使用或储存食物 能量，并且未经治疗，他们会浪费掉并死亡。随着胰岛素的更换，这些患者的体重再次增 加。 增加胰岛素会导致体重增加。降低胰岛素会导致体重减轻。这些不仅是相关性，而且 是直接的因果因素。我们的荷尔蒙，主要是胰岛素，最终决定了我们的体重和体脂水平。 请记住，肥胖是一种荷尔蒙失调，而不是热量失调。 碳水化合物-胰岛素假说 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps59.png 高胰岛素血症导致肥胖。这一点至关重要，因为它立即表明成功治疗肥胖取决于降低胰岛素水 平。众所周知，高度精制的加工碳水化合物——糖、面粉、面包、意大利面、松饼、甜甜 圈、大米和土豆——会提高血糖和胰岛素的产生。如果这些高度精制的碳水化合物是高胰 岛素血症的主要原因，那么它们也将是体重增加的主要原因。这种肥胖理论被称为碳水化 合物-胰岛素假说。它构成了许多低碳水化合物饮食的合理基础，例如阿特金斯饮食。通 过消除许多“增肥”碳水化合物，我们可以降低胰岛素水平并防止体重增加。 图 5.3 。激素性肥胖 I：高胰岛素血症导致肥胖 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps60.png 第一种低碳水化合物饮食可以追溯到十九世纪中叶。 1863 年，英国殡葬业者威廉·班 廷 (William Banting ，1796-1878) 出版了小册子 《致公众致肥胖的信函》 1 ，这通常被认为 是世界上第一本减肥书。体重 202 磅（91.6 公斤）的班廷曾试图通过少吃多运动来减肥， 但没有成功。但是，就像今天的节食者一样，他没有成功。
在外科医生的建议下，班廷尝试了一种新方法。当他极力避免面包、牛奶、啤酒、糖 果和土豆这些以前占他饮食的很大一部分时，他减肥并成功地保持了体重。在下个世纪的 大部分时间里，精制碳水化合物含量低的饮食被接受为肥胖的标准治疗方法。 尽管低碳水化合物饮食取得了成功，但碳水化合物-胰岛素假说仍然不完整。虽然精制 碳水化合物肯定是高胰岛素血症的重要原因，但它们并不是唯一的原因。还有许多其他重 要影响。最重要的因素之一是胰岛素抵抗。 正如我们所见，胰岛素就像一把钥匙，可以打开葡萄糖进入细胞的大门。但有时，在 胰岛素抵抗状态下，通常的胰岛素水平不足，葡萄糖会在血液中堆积，因为它无法进入细 胞。作为补偿，身体会产生更多的胰岛素来克服这种阻力并迫使血糖进入体内。效果是恢 复正常的血糖水平，但代价是持续的高胰岛素血症。我们非常关心胰岛素抵抗，因为这种 代偿性高胰岛素血症会导致整体体重增加。但这是一个价值百万美元的问题：这种胰岛素 抵抗首先是如何发展的？ 图 5.4 。荷尔蒙肥胖 II：胰岛素抵抗导致高胰岛素血症 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps61.png
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps62.png 胰岛素抵抗： 溢出现象 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps63.png 肥胖通常比 2 型糖尿病的诊断早十年或更长时间。与瘦患者相比，肥胖但其他方面正常（非 糖尿病）患者的胰岛素抵抗显着增加。空腹胰岛素是一种反映潜在胰岛素抵抗的血液中胰 岛素量的量度，随着肥胖、前驱糖尿病和 2 型糖尿病的发生而增加（ 见图 6.1） 。 1 这表明肥胖可能是胰岛素抵抗增加的根本原因。但是，尽管花费了数百万美元，并对 肥胖和胰岛素抵抗之间可能的激素介质进行了数十年的深入研究，但仍无法建立因果关系。 毕竟，如果肥胖会导致胰岛素抵抗，那么体重正常的患者怎么会患上 2 型糖尿病呢？为什 么这么多肥胖的人没有患上 2 型糖尿病？ 图 6.1 。随着肥胖发展为 2 型糖尿病，胰岛素的变化 2
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps64.png 相反，胰岛素抵抗导致肥胖的想法是不可信的，因为肥胖通常早于胰岛素抵抗。唯一 剩下的可能性是某些 X 因素是肥胖和胰岛素抵抗的根本原因。正如我们将看到的，这种联 系是胰岛素过多。 X 因素是高胰岛素血症。 图 6.2 。高胰岛素血症：导致肥胖和胰岛素抵抗的 X 因素
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps65.png 抵抗作为一种保护机制 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps66.png 人体遵循动态平衡的基本生物学原理。如果事情在一个方向上变化太大，身体就会做出反 应，向相反方向变化，试图恢复到原来的状态。例如，如果我们变得很冷，身体会通过颤 抖来适应以产生更多的体温。如果我们变得非常热，身体就会出汗来冷却自己。适应性是 生存的先决条件，通常适用于所有生物系统。 抵抗只是这种适应性的另一种说法。身体通过适应它来抵抗超出其舒适范围的变化。 暴露会产生阻力。过高和过长的任何东西都会引起身体的抵抗。这是正常现象。考虑以下。 劳拉在被诊断出患有胰岛素瘤时只有 25 岁， 3 是一种罕见的肿瘤，在没有任何其他重 大疾病的情况下会分泌异常大量的胰岛素。这种情况迫使葡萄糖进入细胞，导致反复发作 的低血糖或低血糖。结果，劳拉一直处于饥饿状态，而且由于胰岛素是肥胖的主要驱动因 素，她很快就开始发胖。 4 她的血糖水平太低，无法维持足够的大脑功能，导致注意力和 协调能力出现问题。一天晚上，她在开车时失去了对双脚的控制，险些避免了一场事故。 她经历了与低血糖有关的癫痫发作。 劳拉的症状可能看起来很严重，但如果她的身体没有采取保护措施，情况会更糟。随 着她的胰岛素水平增加，胰岛素抵抗也随之增加。如果没有胰岛素抵抗，她的高胰岛素水 平会迅速导致非常非常低的血糖和死亡。由于身体不想死（我们也不想死），它通过产生 胰岛素抵抗来保护自己，证明体内平衡。抵抗力会自然形成，以抵御异常高的胰岛素水平。 胰岛素引起胰岛素抵抗。幸运的是，很快就做出了正确的诊断，她接受了矫正手术。随着 肿瘤的切除，胰岛素抵抗会显着逆转，相关疾病也是如此。 5 逆转高胰岛素水平也逆转胰岛素抵抗。暴露会产生阻力。消除刺激也会消除阻力。这 种罕见的疾病为我们了解胰岛素抵抗的原因提供了重要线索。 阻力如何运作
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps67.png 体内平衡对于生存至关重要，以至于身体会找到许多不同的方式来产生抵抗力。生存取决于 它。让我们来看看几种不同的抵抗机制。 抗噪性 第一次对某人大喊大叫时，他们会跳回来注意。然而，不断的叫喊很快就抵消了它的效果。 从本质上讲，他们已经产生了抵抗力。那个叫狼的男孩很快就知道村民们对它的效果产生 了抗拒。 暴露会产生阻力。 消除刺激消除了阻力。当大喊停止时会发生什么？如果男孩一个月不哭狼了，村民们 就会重新开始听。这种长时间的沉默扭转了阻力。下次他喊狼来的时候，立马就见效了。 你有没有看过一个婴儿在拥挤嘈杂的机场睡觉？环境噪音非常响亮，但持续不断，婴 儿睡得很香，因为它已经对噪音产生了抵抗力。在安静的房子里睡觉的同一个婴儿可能会 在地板发出轻微的吱吱声时醒来。这是每个父母最可怕的噩梦。尽管声音不大，但噪音非 常明显，因为婴儿没有抵抗力。婴儿立即醒来哭泣，令父母沮丧。 抗生素耐药性 当引入新的抗生素时，它们几乎可以消灭所有旨在杀死的细菌。随着时间的推移，大多数 细菌都具备了在高剂量抗生素下存活的能力，这使它们变成了耐药的“超级细菌”。随着 超级细菌繁殖并变得更加普遍，抗生素失去了效力。这是全球许多城市医院面临的一个巨 大且日益严重的问题。由于耐药性，每一种抗生素都失去了效力。 抗生素耐药性并不是一个新现象。苏格兰生物学家亚历山大·弗莱明于 1928 年发现了 青霉素，并于 1942 年开始大规模生产，资金来自美国和英国政府，供二战期间使用。在 1945 年的诺贝尔奖演讲“青霉素”中，弗莱明博士在第一例病例报告的两年前正确预测了 耐药性的出现。 弗莱明博士是如何如此自信地预测这一发展的？他了解体内平衡的基本生物学原理。 一个受到干扰的生物系统试图回到它的原始状态。随着我们越来越多地使用抗生素，自然 会选择对它有抗药性的生物来生存和繁殖。最终，这些耐药生物占主导地位，抗生素变得 无用。持续、高水平使用抗生素会导致抗生素耐药性。 暴露会产生阻力。 消除刺激消除了阻力。不幸的是，许多医生的下意识反应恰恰相反：开更多的抗生素 来克服耐药性，这会适得其反并产生更多的耐药性。预防抗生素耐药性意味着严格限制其 使用。这导致许多医院制定管理计划，通过仅在危及生命的情况下使用最强大的抗生素来 保持其效果。降低细菌与抗生素的接触会减少耐药性，从而挽救生命。 病毒抗性 对白喉、麻疹、水痘或脊髓灰质炎等病毒的抵抗力是由病毒感染本身产生的。在疫苗研发 之前，举办“麻疹派对”或“痘派对”很流行，未受影响的儿童会与积极感染病毒的儿童玩 耍，以故意暴露他们。不是最有趣的聚会，但曾经患麻疹可以保护孩子的一生。 暴露会产生阻力。
疫苗就是按照这个确切的原理工作的。在英格兰农村工作的年轻医生爱德华·詹纳 （Edward Jenner）听说过挤奶女工因感染了较温和的牛痘病毒而对致命的天花病毒产生 抗药性的常见故事。 1796 年，他故意让一个小男孩感染了牛痘，并观察了他随后如何免 受天花（一种类似的病毒）的侵害。通过接种死亡或减弱的病毒，我们可以增强免疫力， 而不会真正引起完整的疾病。换句话说，病毒会引起病毒耐药性。 耐药性 当第一次服用可卡因等药物时，会有强烈的反应——“兴奋”。随着每次随后使用该药物， 这种高强度逐渐降低。吸毒者可能会开始服用更大的剂量以达到同样的高剂量。通过反复 和长期接触，身体会对药物的作用产生抵抗力，这种情况称为耐受性。人们可以对许多不 同类型的药物产生抵抗力，包括麻醉剂、大麻、尼古丁、咖啡因、酒精、苯二氮卓类药物 （镇静剂）和硝酸甘油。同样， 暴露会产生阻力。 消除刺激消除了阻力。为了恢复对药物的敏感性，有必要有一段低用药期。如果你停 止饮酒一年，之后的第一杯酒将再次发挥其全部作用。 所有这些例子有什么共同点？在噪音的情况下，刺激疲劳是抵抗的机制。人耳对变化 而不是绝对噪声水平作出反应。在抗生素的情况下，耐药生物的自然选择是机制。适应药 物的细菌是存活和繁殖的细菌。就病毒而言，抗体的产生是抗药性的机制。在耐药性或脱 敏的情况下，细胞受体数量的减少是机制。虽然每种情况下的机制可能不同，但最终结果 总是相同的。这才是重点。体内平衡对生存至关重要，以至于生物系统总能找到一种补偿 方法。 暴露会产生阻力。 这告诉我们关于胰岛素抵抗的什么信息？ 胰岛素引起胰岛素抵抗。 胰岛素如何引起胰岛素抵抗 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps68.png 激素，如胰岛素，在抗药性方面的作用很像药物。两者都作用于细胞表面受体，并且表现出 相同的抗性现象。就胰岛素而言，长时间和过度接触这种激素——高胰岛素血症——会导 致胰岛素抵抗。通过实验证明它非常简单。选择一组健康的志愿者，给他们持续的高剂量 胰岛素，并寻找抵抗力。幸运的是，所有的实验都已经完成了。 在一项研究中，向一组健康的年轻人持续输注 40 小时胰岛素会使胰岛素抵抗增加 15%。 6 在一项类似的实验中，向一组健康年轻人持续静脉输注胰岛素 96 小时会使胰岛素抵抗增 加 20% 到40% 。 7 这些结果的影响简直是惊人的。给这些健康的年轻人单独给予正常但持 续量的胰岛素会使他们产生胰岛素抵抗。 胰岛素引起胰岛素抵抗。也就是说，我可以让任 何人产生胰岛素抵抗。我需要做的就是给他们足够的胰岛素。 在 2 型糖尿病中，给予大剂量胰岛素会增加胰岛素抵抗。在一项研究中，最初不服用 胰岛素的患者被滴定到每天 100 单位的非常高剂量的胰岛素。 8 胰岛素剂量越高，他们产 生的胰岛素抵抗就越严重——这是一种直接的因果关系，就像阴影与身体密不可分一样。 即使血糖水平变得更好，糖尿病也在恶化。 胰岛素引起胰岛素抵抗。 然而，高激素水平本身不会引起抵抗，否则我们都会很快产生严重的抵抗力。我们的 身体通过在短时间内分泌我们的荷尔蒙来自然地抵御抵抗。在特定时间释放高水平的激素
以产生特定的效果。之后，水平迅速下降并保持在非常低的水平。这是身体每天的昼夜节 律。长时间的激素低水平确保不会产生抵抗力。 例如，松果体产生的用于调节睡眠和觉醒周期的激素褪黑激素在白天几乎无法检测到。 随着夜幕降临，它会在清晨达到峰值。皮质醇由肾上腺产生，用于调节压力，在我们醒来 之前会达到峰值，然后下降到低水平。生长激素在脑垂体中产生以帮助我们再生细胞，主 要在深度睡眠中分泌，然后在白天下降到无法检测到的水平。调节骨代谢的甲状旁腺激素 在清晨达到高峰。这些激素和其他激素的定期释放对于预防耐药性至关重要。 激素水平通常保持很低。通常由昼夜节律触发的特定激素的短暂脉冲每隔一段时间就 会出现，以产生最大的效果。过了之后，我们的水平又很低了。在抵抗力有机会发展之前， 激素的短暂脉冲已经结束了。身体不连续叫狼。当它偶尔发生时，我们会体验到完整的效 果。 要产生抵抗力，需要两个基本因素：高激素水平和持续刺激。通常情况下，胰岛素会 突然释放，从而防止胰岛素抵抗的发展。但是当身体不断受到胰岛素的轰炸时，就会产生 抵抗力。 现在应该很明显了，由于抵抗力是对持续高水平的刺激的反应，增加剂量只会导致更 多的抵抗力。这是一个恶性的、自我强化的循环： 暴露会产生阻力。抵抗导致更高的暴露。 较高的曝光会增加电阻。当持续高水平的胰岛素“叫喊”葡萄糖进入细胞时，它的作用逐 渐减弱（胰岛素抵抗）。身体的下意识反应是产生更多的胰岛素——叫得更大声。喊得越 响，影响就越小。高胰岛素血症导致恶性循环。高胰岛素血症导致胰岛素抵抗，从而导致 高胰岛素血症恶化。 图 6.3 。荷尔蒙肥胖 III：高胰岛素→抵抗→高胰岛素 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps69.png 循环不断地循环，直到体内的胰岛素水平极高，这会导致体重增加和肥胖。循环持续 的时间越长，情况就越糟糕，这就是为什么肥胖和胰岛素抵抗如此依赖时间的原因。人们
可能会陷入这种恶性循环数十年，发展出显着的胰岛素抵抗。然后抵抗导致高胰岛素水平， 这与饮食无关。 但故事变得更糟。胰岛素抵抗导致更高的空腹胰岛素水平。空腹胰岛素水平通常较低。 现在，我们不是在夜间禁食后以低胰岛素开始新的一天，而是从高胰岛素开始。后果是可 怕的：脂肪越来越胖。随着胰岛素抵抗成为问题的越来越大的一部分，它实际上可以成为 高胰岛素水平的主要驱动因素。 肥胖驱动自己。 胰岛素抵抗导致代偿性高胰岛素血症的事实早已被接受。但是，高胰岛素血症也会导 致胰岛素抵抗的新观点正在慢慢获得认可。波士顿大学医学院 2011 年班廷奖章获得者 Barbara Corkey 博士称她的演讲为：“高胰岛素血症是胰岛素抵抗、肥胖和糖尿病的根本 原因。” 9 Banting Medal 是美国糖尿病协会的最高科学奖项，因此这些不仅仅是边缘群体 的沉思。 2 型糖尿病的标志是胰岛素抵抗升高。肥胖和 2 型糖尿病都是同一个潜在问题的表现： 高胰岛素血症。他们的密切关系引发了“糖尿病”一词，它含蓄地承认他们是同一种疾病。 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps70.png 图 6.4 。高胰岛素血症：肥胖与糖尿病之间的联系 高胰岛素血症和溢出现象 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps71.png
但当血糖仍然升高时，就会发生胰岛素抵抗，因为细胞正在抵抗胰岛素吸收葡萄糖的请求。 但是高胰岛素血症是如何引起这种现象的呢？ 目前持有的锁和钥匙范式表明，钥匙（胰岛素）打开锁（细胞表面受体），让葡萄糖 进入，一旦你取下钥匙（胰岛素），血糖就不能再进入细胞。有了胰岛素抵抗，我们想象 锁和钥匙不再能很好地结合在一起。钥匙只是开锁的一部分，不是很容易，所以不能正常 进入的葡萄糖反而在血液中堆积在外面。随着较少的葡萄糖进入细胞，它会面临内部饥饿 状态，身体会产生更多的胰岛素。由于每个键的工作效率较低，因此身体通过产生更多键 来进行补偿。这种高胰岛素血症确保足够的葡萄糖进入细胞以满足其能量需求。这是一个 很好的、简洁的理论。可惜没有现实依据。 问题是钥匙（胰岛素）还是锁（胰岛素受体）？好吧，也不是。胰岛素和胰岛素受体 的分子结构在 2 型糖尿病中是完全正常的。因此，一定有什么东西把锁和钥匙机制弄坏了。 但是什么？尽管进行了数十年的深入研究，但尚未确定可能的罪魁祸首。 回想一下，当你吃东西时胰岛素会上升，并且主要在肝脏中起作用，以帮助储存传入 的食物能量。胰岛素指导肝脏做两件事： 1. 停止燃烧储存的食物能量（例如身体脂肪）。 2. 将传入的食物能量储存为糖原或通过从头脂肪生成 ( DNL ) 产生新脂肪。 如果细胞真的对胰岛素有抵抗力并遭受内部饥饿，那么这两种作用应该同时减弱。这 当然适用于胰岛素的第一个作用。胰岛素对肝脏大喊停止制造新的葡萄糖，但肝脏继续将 其泵出。葡萄糖溢出到血液中。 然而，胰岛素的第二个作用却自相矛盾地增强了。如果葡萄糖不能进入细胞，导致内 部饥饿，那么肝脏就没有底物来产生新的脂肪， DNL 应该关闭。如果没有葡萄糖，肝脏如 何从葡萄糖中制造新的脂肪？这就像试图建造一座没有砖头的砖房。即使你有建筑工人， 也不可能。 随着胰岛素抵抗， DNL 实际上会增加，因此胰岛素的作用不是减弱而是加速。正在产 生如此多的新脂肪，以至于无处可放。这种多余的脂肪会积聚在肝脏中，而通常情况下根 本不应该有这种脂肪。有胰岛素抵抗，肝脏脂肪应该低，而不是高。但 2 型糖尿病几乎总 是与肝脏中过多的脂肪堆积有关。 肝脏如何选择性地抵抗胰岛素的一种作用，同时加速另一种作用？在同一个细胞中， 对同样水平的胰岛素，同样的胰岛素受体作出反应？尽管进行了数十年的研究并投入了数 百万美元，但世界上所有顶尖的研究人员仍然被这种胰岛素抵抗的中心悖论所困扰，直到 他们意识到胰岛素抵抗与内部饥饿的旧模式是不正确的。重要的线索是胰岛素本身会导致 胰岛素抵抗，这意味着主要问题不是胰岛素抵抗，而是导致它的高胰岛素血症。 胰岛素抵抗仅指这样一个事实，即对于给定量的胰岛素，葡萄糖更难进入细胞。那么 如果 葡萄糖因为已经溢出而不能进入细胞呢？胰岛素抵抗作为溢出现象的范式解决了中心 悖论。 溢出现象的工作原理 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps72.png 一下高峰时段的地铁列车。火车停在一个车站，从售票员那里得到完全清晰的信号，然后打 开车门让乘客上车。所有乘客都毫无困难地进入火车，随着火车的驶离，月台是空的。
细胞就像地铁，胰岛素就像列车员，葡萄糖分子就像乘客。当胰岛素发出适当的信号 时，门就会打开，葡萄糖会以有序的方式进入细胞，没有太大的困难。对于胰岛素抵抗细 胞，胰岛素会向细胞发出信号以打开大门，但没有葡萄糖进入。葡萄糖积聚在血液中，无 法进入体内。发生了什么事？ 考虑我们的火车类比。火车进站并收到开门信号，但没有乘客上车。这是“导体”电阻。 随着火车开走，站台上留下了许多乘客。在锁和钥匙模式下，售票员的信号无法完全打开 地铁门，因为有东西干扰了机制。乘客无法通过门，他们被留在月台上，而空车驶离。 溢出现象暗示了另一种可能性。火车驶入车站，但已经挤满了上一站的乘客。当售票 员发出开门信号时，在站台上等候的乘客 由于火车已经满员而无法上车。从外面看，我们 只看到乘客不能上车，就断定车门没有打开。 同样的情况也发生在肝细胞中。如果高胰岛素水平已经堵塞了充满葡萄糖的细胞，那 么即使胰岛素打开大门，也不会再有更多的细胞进入。从外部看，我们只能说细胞现在对 胰岛素将葡萄糖移动到内部的冲动具有抵抗力。 在我们的火车类比中，将更多人挤进火车的一种方法是雇用“地铁推车员”。在 1920 年 代的纽约市，人们被强行挤进拥挤的火车。虽然这种做法在北美已经消失，但在日本仍然 存在。当乘客留在站台上时，“乘客安排人员”将更多的人推上火车。 高胰岛素血症是身体的地铁推动者。它将葡萄糖推入已经填充的细胞中。当葡萄糖被 留在外面时，身体会产生额外的胰岛素来强制将更多的葡萄糖推入细胞。这种策略一开始 是有效的，但随着越来越多的葡萄糖被迫进入过度填充的细胞，需要更多的力量。胰岛素 抵抗导致代偿性高胰岛素血症。但最初的原因是什么？高胰岛素血症。这是一个恶性循环。
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让我们想想肝细胞。一开始，单元格（火车）是空的。如果等量的葡萄糖（乘客）进 出，那么一切正常。如果喂食（高胰岛素）和禁食（低胰岛素）时期是平衡的，则不会产 生胰岛素抵抗。 随着持续的高胰岛素血症，葡萄糖（乘客）不断进入细胞（火车）而不是离开。随着 时间的推移，细胞（火车）溢出，即使细胞表面受体（门）打开，葡萄糖（乘客）也无法 进入。该细胞现在具有胰岛素抵抗性。作为补偿，身体会产生更多的胰岛素（地铁推进器） 以迫使更多的葡萄糖进入体内，但随着时间的推移，这只会通过产生更高的胰岛素抵抗而 使情况变得更糟。 胰岛素抵抗会导致高胰岛素血症，反之亦然。恶性循环周而复始。细胞不处于内部饥 饿状态；相反，它充满了葡萄糖。当它溢出细胞时，血糖水平会升高。 新的脂肪生成或 DNL 会发生什么？细胞充满了葡萄糖，而不是空的，因此 DNL 没有减少。相反，细 胞会产生尽可能多的新脂肪来缓解葡萄糖的内部充血。如果产生的新脂肪多于可以输出的 脂肪，脂肪就会在肝脏中积聚，而肝脏不是为储存脂肪而设计的。结果是脂肪肝。这种溢 出范式完美地解释了中心悖论。 观察血糖，细胞出现胰岛素抵抗。从 DNL 来看，细胞似乎具有增强的胰岛素敏感性。 这发生在肝细胞中，具有相同水平的胰岛素和相同的胰岛素受体。通过了解这种新的胰岛 素抵抗范式，这个悖论得到了解决。细胞没有内部饥饿；它含有过多的葡萄糖。该细胞的 物理表现——充满过多的葡萄糖，现在通过 DNL 转化为脂肪—— 可以看作是肝脏的脂肪浸润。 图 6.5 。糖分过多→脂肪肝→胰岛素抵抗
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps74.png 胰岛素抵抗主要是过度填充的脂肪肝的葡萄糖溢出问题。作为摄入的营养物质代谢的 第一站，肝脏自然是与过度消耗相关的健康问题的中心。胰岛素抵抗主要是由过量的葡萄 糖和果糖消耗引起的肝脏过度脂肪浸润引起的。换句话说，过多的糖会导致脂肪肝，这是 胰岛素抵抗的关键问题， 如图 6.5所示。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps75.png菲利普 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps76.png 菲利普现年 46 岁，因糖尿病足溃疡无法愈合而入院接受静脉注射抗生素治疗。他的溃疡 已经有十个月了，尽管整形外科医生不断地包扎和护理，它还是被感染了。当时，他有 5 年的 2 型糖尿病病史，正在服用西格列汀和二甲双胍来控制血糖。我在医院与菲利普和他 的父亲讨论了他情况的严重性，因为不愈合的溃疡经常会破坏脚部，最终导致截肢。 菲利普完成抗生素治疗并出院后，我请他参加 IDM 项目。禁食是他信奉的希腊东正教 的常规部分，因此他很快就理解了我们计划的逻辑。他开始每周禁食一次，持续 48 小时， 并在一个月内停止服用两种血糖药物，因为他的读数正常。他的“慢性、不愈合”溃疡在 一个月内痊愈。 Philip 已经遵循 IDM 计划一年了，并且没有服用任何药物。他的溃疡没有复发，他减 掉了 20 磅，他的 A1C 只有 6.5%，低于他使用两种药物达到的 7.2%。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps77.png西比尔 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps78.png 69 岁的 Sibyl 有 10 年的2 型糖尿病病史，以及高血压、心脏病发作、中风和三重搭桥手术。 当我遇到她时，她已经服用了 5 年的胰岛素，每天需要 70 个单位，此外还要服用西格列 汀和二甲双胍来控制血糖。她体重 202 磅，腰围 117 厘米，BMI 为 35.8。 在 IDM 计划中，她开始了低碳水化合物、健康脂肪的饮食，并每隔一天进行 24 小时 和 36 小时的交替禁食。她的医生仔细管理她的胰岛素剂量以避免高血糖和低血糖，并密 切监测她的整体健康状况。在两个月内，她能够停止服用所有胰岛素和西格列汀。现在， 参加该计划六个月后，她的腰围减掉了 30 磅和 13 厘米。她仍在努力完全停止服用糖尿病 药物，但她的 A1C 为6.2%，二甲双胍的剂量也相应减少。
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file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps80.png 糖尿病，一种双重缺陷的疾病 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps81.png 英国修道士和哲学家奥卡姆的威廉（William of Ockham ，1287-1347 年）因发展了被称为 lex parsimoniae 或“奥卡姆剃刀”的基本问题解决原则而受到赞誉。该假设认为具有最少假设 的假设通常是正确的。换句话说，最简单的解释通常是正确的。引用阿尔伯特爱因斯坦的 话说：“一切都应该尽可能简单，但不能简单。” 虽然 2 型糖尿病主要被认为是一种过度胰岛素抵抗的疾病，但它实际上代表了两种不 同的生理缺陷。首先，胰岛素抵抗是一种溢出现象，是由肝脏和肌肉的脂肪浸润引起的。 胰岛素抵抗在疾病过程的早期发展，通常在 2 型糖尿病诊断之前十年或更长时间，但血糖 保持相对正常，因为胰腺 β 细胞增加胰岛素产生以达到平衡。这种代偿性高胰岛素血症迫 使葡萄糖进入细胞，保持血糖水平正常。 图 7.1 。导致 2 型糖尿病的血糖变化 1
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps82.png 如果没有饮食干预，这种胰岛素抵抗几乎总是会导致第二个问题，即 β 细胞功能障碍。 此外，只有胰岛素抵抗，几乎没有其他因素会导致 β 细胞功能障碍。传统的医学智慧认为， 这种功能障碍的发生是由于胰岛素产生细胞的衰竭和最终的疤痕。这个想法意味着这两种 现象——胰岛素抵抗和 β 细胞功能障碍——的发生是完全不同的原因。然而，鉴于这种 相互排斥和亲密的关系，奥卡姆剃刀建议这两个缺陷肯定是由相同的潜在机制引起的。
只有当胰岛素的产生跟不上抵抗力的增加时，血糖才会升高到足以做出 2 型糖尿病的 临床诊断。因此，该疾病有两个潜在的先决条件：胰岛素抵抗升高和 β 细胞功能障碍。 诊断前几年血糖水平的进展发生在两个不同的阶段，反映了这两个不同的异常。 2 第一阶段：高胰岛素血症/胰岛素抵抗 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps83.png 如图所示 图 7.1 ，平均而言，胰岛素抵抗比 2 型糖尿病早 13 年出现。由于代偿性高胰岛素血 症阻止了更快速的升高，胰岛素抵抗的增加导致血糖长期逐渐升高。十多年来，血糖保持 相对正常。在儿童和青少年中，这一阶段可以加快：有些人在短短 21 个月内就会患上这 种疾病。 34 内和周围的内脏脂肪是高胰岛素抵抗的主要原因。通常在胰岛素抵抗变得明显之前， 这种脂肪开始积聚的第一个地方是肝脏。 脂肪肝 正如我们所见，肝脏是食物能量储存和生产的纽带。通过肠道吸收后，门静脉循环将营养 物质直接输送到肝脏。难怪，由于体脂本质上是一种食物能量储存的方法，脂肪储存的疾 病与肝脏密切相关。 请记住，并非所有脂肪都生而平等。多余的膳食脂肪绕过肝脏，可以储存在身体的任 何地方。皮下携带的脂肪（皮下脂肪）会影响整体体重和体重指数，但对健康的影响很小。 它在美容上是不受欢迎的，但似乎在其他方面对代谢无害。 过量的膳食碳水化合物和蛋白质首先作为糖原储存在肝脏中。一旦糖原储存满， DNL 将葡萄糖转化为脂肪，然后可以从肝脏输出到身体的其他部位，包括腹部器官内和周围的 脂肪储存。当 DNL 超过肝脏的输出能力时，脂肪会在肝脏中积聚，从而导致向心性肥胖并 产生危险的健康后果。长时间摄入过多的糖和胰岛素会导致脂肪肝。 5 最终，过度填充的脂肪肝变得无法接受更多的葡萄糖并开始产生胰岛素抵抗。如前所 述，这种胰岛素抵抗是一种溢出现象。如图 7.2所示，循环进行如下： 1.高胰岛素血症引起脂肪肝。 2.脂肪肝引起胰岛素抵抗。 3.胰岛素抵抗导致代偿性高胰岛素血症。 4.重复循环。 图 7.2 。激素性肥胖 IV：高胰岛素→脂肪肝→胰岛素抵抗
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps84.png 肝脏内的脂肪，而不是整体肥胖，是胰岛素抵抗和糖尿病的关键垫脚石。脂肪肝与从 肥胖到前驱糖尿病到全面糖尿病的所有阶段的胰岛素抵抗有关。这种关系适用于所有种族 群体和民族。 脂肪肝是高胰岛素血症和胰岛素抵抗正在发展的最明显迹象，也是最早的迹象之一。 脂肪肝比 2 型糖尿病的临床诊断早十年或更长时间。 6 随着肝脏慢慢积累脂肪，它变得越 来越抗胰岛素。脂肪肝可以通过超声诊断，但腰围或腰高比增加是其存在的重要线索。肝 损伤的血液标志物也经常反映缓慢上升，这个阶段被称为“肝脏发出的长而无声的尖叫”。 存在两种主要类型的脂肪肝：酒精相关性肝病和非酒精性脂肪肝。顾名思义，第一个 与饮酒过多有关。由于大多数酒精仅在肝脏中代谢，太多、太频繁地迫使身体处理溢出。 结果是脂肪肝。但是很多患有脂肪肝和糖尿病的人并不是酗酒者，直到最近科学家们才开 始了解这种联系。 非酒精性脂肪肝（NAFLD） 博士。维也纳大学的 ALFRED FRÖ HLICH 于 1890 年首次开始揭示肥胖的神经激素基础。他描述了一 个突然肥胖的小男孩，最终被诊断出大脑的下丘脑区域受损，导致难以治疗体重增加。这 使该地区成为能量平衡的关键调节器。 在大鼠中，大脑下丘脑区域的损伤可以通过实验产生无法满足的食欲并诱发肥胖。研 究人员很快也注意到了其他事情。所有这些肥胖的动物都有典型的肝损伤，有时严重到足 以完全破坏。遗传上肥胖的小鼠有相同的肝脏病变。奇怪，他们想。肝脏与肥胖有什么关 系？ Samuel Zelman 博士是堪萨斯州托皮卡退伍军人管理局医院的医生，他于 1952 年首次 提出这种联系。 7 众所周知，酒精中毒会导致脂肪肝，但他在一名酗酒的医院助手身上观 察到了这种疾病，他喝的不是酒精，而是更多。一天二十瓶可口可乐！肥胖本身会导致类
似的肝损伤在当时是完全未知的。泽尔曼知道了老鼠实验的数据，在接下来的几年里，他 追踪了另外 20 名有肝病证据的肥胖、非酒精患者，发现他们一致喜欢富含碳水化合物的 饮食。 大约三十年后，梅奥诊所的 Jürgen Ludwig 博士还描述了 20 名非酒精性脂肪肝 ( NAFLD ) 患者。 8 所有这些患者还患有肥胖症和肥胖症相关疾病，例如糖尿病。也有不同的肝损伤 证据。那些患有 NAFLD 的人，如果血液检查显示有器官损伤的证据，据说患有非酒精性脂 肪性肝炎 ( NASH) ，这是一个源自steato 的术语，意思是“脂肪”，而肝炎，意思是“肝脏发 炎” 。 NASH 只是 NAFLD 更严重的表现。 在 1980 年发现 NAFLD 时，路德维希博士写道， NAFLD 避免了医生“可能因随后的口头 交流而导致的尴尬（或更糟）”。换句话说，意识到脂肪肝可能在没有酒精的情况下发生， 这使患者免于医生一再指责他们在饮酒方面撒谎。更重要的是，对 NAFLD 的新认识证实了 肥胖、高胰岛素血症/胰岛素抵抗和脂肪肝之间的密切关联。在你找到一个的地方，你几 乎总是能找到其他的。 肥胖者的脂肪肝发病率是其五到十五倍。高达 85% 的 2 型糖尿病患者患有脂肪肝。 9 即 使没有糖尿病，仅患有胰岛素抵抗的人肝脂肪水平也较高。 10 据估计， NAFLD 会影响至少 三分之二的肥胖患者。 11 此外，儿童和成人 NAFLD 的发病率一直在以惊人的速度上升， 12 与肥胖症和 2 型糖尿病的发病率同时增加。 肝脏脂肪变性，即脂肪在肝脏中的沉积，一直是胰岛素抵抗的最重要标志之一。 13 在肥胖儿 童中，丙氨酸转氨酶 (ALT)水平升高，这是肝损伤的重要血液标志物， 14 与胰岛素抵抗和 2 型糖尿病的发 展直接相关。脂肪肝的严重程度与前驱糖尿病、胰岛素抵抗和 β 细胞功能受损有关。此外， NASH 已成为终末期肝病（即肝硬化）的主要原因之一，也是西方世界肝移植的主要适应 症之一。在北美， NASH 的患病率估计占总人口的23% 。 15 这是一场真正可怕的流行病。在一代人的时间里，非酒精性脂肪性肝病已经从无名和 完全不为人知，成为西方世界肝酶异常和慢性肝病的最常见原因。 16 这是肝病的洛基巴尔 博亚。 图 7.3 。胰岛素抵抗随着肝脏脂肪的增加而升高 17
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为什么有些人肝脏有严重的脂肪浸润而没有损伤的证据，而另一些人的脂肪却很少， 而且损伤严重仍然未知。 随着肝脏慢慢积累脂肪，胰岛素抵抗会同步升级。在 2 型糖尿病患者中，肝脏脂肪量 与所需的胰岛素剂量之间存在密切相关性， 18 反映了更大的胰岛素抵抗。简而言之，肝脏 越肥，胰岛素抵抗越高。因此，要了解胰岛素抵抗，首先要了解脂肪肝是如何发展的。 脂肪肝是怎样形成的 一个惊人的事实：我可以给你脂肪肝。事实上，我可以给任何人脂肪肝。最可怕的部分是什 么？迈向 2 型糖尿病的关键第一步仅需三周！ 过量的葡萄糖和胰岛素会驱动新的脂肪生成 ( DNL )。如果这种情况发生的速度快于肝 脏将其输出到脂肪细胞（脂肪细胞）的速度，脂肪就会在肝脏中积聚。这种情况可以简单 地通过过量食用含糖零食来实现。嘿 presto，脂肪肝病。 研究人员每天给超重的志愿者额外摄入 1000 卡路里的含糖零食，此外还有正常的食物 摄入量。 19 这听起来很多，但这只意味着每天多摄入两小袋糖果、一杯果汁和两罐可口可 乐。三周后，体重增加了相对微不足道的 2%。然而，由于 DNL 率的相同增加，肝脏脂肪增 加了高达 27% 。这种脂肪肝远非良性，因为肝损伤的血液标志物增加了类似的 30%。 但一切都没有丢失。当志愿者恢复正常饮食时，他们的体重、肝脏脂肪和肝损伤标志 物都完全逆转。体重仅下降 4% 就会使他们的肝脏脂肪减少25%。 脂肪肝是一个完全可逆的过程。清空肝脏中多余的葡萄糖并降低胰岛素水平会使肝脏 恢复正常。高胰岛素血症驱动 DNL ，这是脂肪肝疾病的主要决定因素。使胰岛素水平正常 化可以逆转脂肪肝。导致胰岛素大量增加的精制碳水化合物比膳食脂肪更危险。高碳水化 合物摄入可以使 DNL 增加 10 倍，而高脂肪摄入和相应低碳水化合物摄入不会显着改变肝脏 脂肪的产生。 20 具体来说，主要的罪魁祸首是果糖，而不是葡萄糖， 21 尽管果糖不会产生太多的胰岛 素反应。下一章将更详细地解释原因。相比之下，在 1 型糖尿病中，胰岛素水平极低，导 致肝脏脂肪减少。22 在动物体内产生脂肪肝也很简单。被称为鹅肝的美味是鸭或鹅的脂肪肝。鹅自然会长 出巨大的脂肪肝来储存能量，为未来的漫长迁徙做准备，但四千多年前，埃及人开发了一 种被称为灌胃的技术。这种故意过度喂食最初是手工完成的，现在使用更现代和更有效的 方法进行管理。大量高淀粉玉米醪液通过一种叫做 embuc 的管子每天数次直接喂入鹅或 鸭的消化系统。仅仅十到十四天，肝脏就会变得脂肪和肿大。 动物生产鹅肝和人类生产脂肪肝的过程基本相同。故意过量摄入碳水化合物会引发脂 肪肝所需的高胰岛素水平。 1977 年， 美国人的饮食指南强烈建议人们少吃脂肪，多吃碳 水化合物，如面包和意大利面。结果？显着增加胰岛素水平。我们几乎不知道我们本质上 是在制作人类鹅肝酱。 脂肪肝是胰岛素抵抗的先兆，但这仅仅是开始。其他器官中的脂肪，包括骨骼肌和胰 腺， 23 在这种疾病中也起着主导作用。 脂肪肌肉
骨骼肌是大肌肉群，例如二头肌、三头肌、股四头肌、躯干和臀肌，我们用来主动移动四肢。 这将它们与平滑肌（例如心脏或横膈膜等肌肉）区分开来，后者在很大程度上不受自愿控 制。骨骼肌在饭后燃烧大部分可用的葡萄糖并储存自己的糖原供应以提供快速的能量爆发。 这种肌糖原不能被身体的其他器官使用。通常，骨骼肌中几乎没有脂肪。脂肪细胞专门用 于储存脂肪；肌肉细胞不是。 由于高胰岛素血症和糖分过多，肝脏会通过 DNL 产生新的脂肪，并将这些甘油三酯分布到 全身。当脂肪细胞（脂肪储存细胞）不堪重负时，骨骼肌也会吸收脂肪，最终导致肌肉纤 维之间的脂肪沉积。技术术语是肌细胞内脂质积累，但它很容易被称为脂肪肌。 我们可以在农场饲养的牛身上更清楚地看到这个脂肪肌肉发育的过程，其中肌肉纤维 之间的脂肪堆积称为美味！脂肪条纹清晰可见，呈大理石花纹——脂肪与瘦肌肉的混合。 随着肉的烹饪，脂肪融化，使牛肉变得更嫩、更湿润、更美味，因为它实际上是在给自己 涂油。出于这个原因，大理石花纹的牛肉价格较高。神户牛肉是日本顶级美食，因其高度 的大理石花纹而备受推崇。美国农业部根据大理石花纹程度对牛肉进行分级。上等牛肉是 最高和最昂贵的等级，具有最多的大理石花纹。 牧场主知道大理石花纹几乎完全取决于饮食。奶牛是反刍动物，这意味着它们通常吃 草并且不会长出大理石花纹。结果是更美味但不那么嫩的牛排。然而，谷物重的饮食会增 加生长速度以及大理石花纹。出于这个原因，许多草饲奶牛“完成”了一段时间的玉米饲 喂，以发展所需的脂肪肌肉或大理石花纹。富含碳水化合物的饮食会导致脂肪肌肉。这在 牛身上已经不是什么秘密了，在人类身上也同样有效。 脂肪肝在肝脏中产生胰岛素抵抗。以同样的方式，脂肪肌肉在骨骼肌中产生胰岛素抵 抗。高胰岛素血症迫使骨骼肌内有过多的脂肪和葡萄糖。它们变得完全充满，因此胰岛素 不能再推入内部。这也是同样的溢出现象。由于骨骼肌非常大，它们对身体的整体胰岛素 抵抗有很大贡献。 24 骨骼肌中的脂肪沉积、肥胖和胰岛素抵抗的严重程度密切相关。 25 肥胖受试者的肌肉 吸收脂肪酸的速度与瘦受试者相同，但燃烧速度只有一半，导致肌肉内脂肪堆积更多。减 肥可以部分纠正这个问题。 为什么肌肉不能燃烧掉这些脂肪？答案在于称为兰德尔循环的生化过程。 兰德尔循环 博士。 PHILIP RANDLE 在 1963 年首次描述了葡萄糖-脂肪酸或 Randle 循环。26 使用分离的心脏和 骨骼肌细胞制剂，Randle 证明了燃烧葡萄糖的细胞不能燃烧脂肪，反之亦然。此外，这 种现象不需要胰岛素或任何其他激素的帮助。您的身体根本无法同时使用两种燃料。你要 么燃烧糖，要么燃烧脂肪，但不能同时燃烧。 大多数细胞可以直接使用脂肪作为能量，但某些关键细胞，特别是大脑，不能。在禁 食状态下，肝脏、心脏、胰腺和骨骼肌等大型器官会燃烧脂肪，以保存大脑可用的少量葡 萄糖。这种基本的生存机制最大限度地延长了人类不吃东西就能生存的时间。由于肝脏不 能通过糖异生过程为整个身体产生足够的新葡萄糖，兰德尔循环有助于将葡萄糖保存在最 需要的地方。肝脏还从脂肪中产生酮体，提供高达 75% 的大脑能量需求，并进一步保存葡 萄糖。 身体通过依赖脂肪酸来阻止葡萄糖使用的能力也被称为生理胰岛素抵抗。当身体主要 燃烧脂肪时，例如在极低碳水化合物饮食或禁食期间，它不能燃烧葡萄糖。因此，如果你
开始吃碳水化合物，细胞暂时无法处理葡萄糖负荷，你的血糖水平就会上升。这种现象看 起来像胰岛素抵抗，但根本不是相同的机制。随着胰岛素升高，身体转而燃烧葡萄糖，血 糖水平回落。 反之亦然。当身体在燃烧葡萄糖时，它不能燃烧脂肪，而是将储存的脂肪储存起来以 备后用。兰德尔循环确保骨骼肌细胞在葡萄糖完全饱和时不能简单地燃烧掉多余的脂肪。 它们燃烧的是葡萄糖，而不是脂肪，所以它会积累。瞧！脂肪肌肉和胰岛素抵抗。 脂肪肌肉和脂肪肝导致胰岛素抵抗升高，引发代偿性高胰岛素血症，使血糖保持正常。 但正如我们所见，这个循环最终会在经典的自我强化循环中导致更多胰岛素抵抗的发展。 随着时间的推移，胰岛素水平不断升高，胰岛素抵抗也是如此。最终，必须付出一些东西。 进入第二阶段。 第 2 阶段：β 细胞功能障碍 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps86.png 当负责胰岛素产生的胰腺 β 细胞无法跟上不断上升的胰岛素抵抗时，血糖会迅速上升。当这 种代偿机制失效时，只需一到两年的时间就可以诊断出全面的 2 型糖尿病。随着时间的推 移，胰岛素产量达到顶峰并最终开始下降。 27 胰岛素产生的进行性下降通常被称为 β 细胞 功能障碍，或有时称为胰腺倦怠。但是是什么导致了这种倦怠呢？ 许多研究人员认为高血糖会破坏 β 细胞。但是这个理论存在一个明显且无法克服的问 题。随着胰岛素抵抗的发展，血糖保持相对控制。直到 β 细胞衰竭后，葡萄糖才会显着 升高。 β 细胞功能障碍导致高血糖，而不是相反。 普遍的假设是，β 细胞只是因为长期过度生产胰岛素而疲惫不堪。就像一个摇摇晃晃 的旧引擎，已经被启动了太多次，过度的长期工作量已经造成了不可逆转的损害。然而， 这种胰腺慢性进行性瘢痕形成的范例存在三个主要问题。 首先，β 细胞功能已被证明是完全可逆的。英国纽卡斯尔大学的 Roy Taylor 博士通过 超低热量饮食证明了胰腺功能的恢复。 28 减肥可以逆转 2 型糖尿病这一事实也意味着 β 细 胞功能的可逆性。简单地说，β 细胞没有被烧毁。 其次，随着过度使用，身体通常会以增加而不是减少的功能做出反应。如果你锻炼肌 肉，它会变得更强壮；它不会烧坏。随着过度活跃的分泌，腺体通常会变大，而不是变小。 如果你思考和学习很多，你就会增加你的知识；你的大脑不会烧坏。这同样适用于产生胰 岛素的细胞。它们应该变大（肥大），而不是变小（萎缩）。 最后，β 细胞倦怠意味着损坏仅由于长期过度使用而发生。需要数十年的过度活动才 能产生疤痕和纤维化。 2 型糖尿病在儿童和青少年中不断流行，清楚地证明了这一概念是 错误的。现在，年仅三岁的儿童都被诊断出患有 2 型糖尿病，他们身体的任何部位已经被 烧毁是不可思议的。 是什么导致 β 细胞功能障碍？由于这种缺陷自然发生在胰岛素抵抗之后，奥卡姆剃刀 建议 β 细胞功能障碍应该与胰岛素抵抗具有相同的基本机制。具体来说，问题是器官的 脂肪浸润，最近的研究已经确定了可能的罪魁祸首。在第一阶段，脂肪肝和脂肪肌肉会增 加胰岛素抵抗。在第二阶段，脂肪胰腺会产生 β 细胞功能障碍。胰腺没有烧坏；它只是被 脂肪堵塞了。
脂肪胰腺 高胰岛素血症导致脂肪肝，为了缓解后备，这种新产生的脂肪从肝脏输出到身体的其他部位。 其中一些最终进入脂肪细胞，一些进入骨骼肌。胰腺也被大量脂肪浸润。 1920 年首次注意到胰腺重量与总体重之间的关系。肥胖尸体的胰腺所含脂肪几乎是瘦 尸体的两倍。 29 到 1960 年代，无创成像技术的进步允许直接测量胰腺脂肪，并牢固地建 立了脂肪胰腺、肥胖、高甘油三酯和胰岛素抵抗之间的联系。几乎所有患有脂肪性胰腺的 患者也患有脂肪肝。 最重要的是，脂肪胰腺明显与 2 型糖尿病有关。 30 2 型糖尿病患者的胰腺和肝脏脂肪比 非糖尿病患者多。 31 胰腺中的脂肪越多，它分泌的胰岛素就越少。 32 简单地说，脂肪胰腺和脂 肪肝是 2 型糖尿病患者和非糖尿病患者之间的区别。 减肥（减肥）手术用于缩小胃或绕过小肠（ 第 13 章对此进行了详细介绍）。这种手术 不会像抽脂那样直接去除脂肪，这对代谢没有好处。 33 肥胖的非糖尿病患者的胰腺脂肪量 正常，尽管体重减轻，但在手术后保持不变。 肥胖的 2 型糖尿病患者胰腺脂肪过多，但减肥手术可减少脂肪并恢复正常的胰岛素分 泌能力。结果是他们在手术后几周内成功逆转了 2 型糖尿病，即使他们仍然超重数百公斤。 多余的胰腺脂肪仅见于 2 型糖尿病患者。胰腺 β 细胞显然没有被烧毁；他们被脂肪堵塞了。 仅去除 0.6 克胰腺脂肪即可成功逆转 2 型糖尿病。减肥手术八周后，肝脏脂肪也恢复正常， 胰岛素抵抗也恢复正常。 减肥手术并不是实现这些益处的唯一方法。 COUNTERPOINT 研究 34 中突然严重的热量限 制减少了胰腺中的脂肪量，并在几周内重新建立了分泌胰岛素的能力。 异位脂肪是脂肪在脂肪细胞以外的地方堆积，在胰岛素抵抗的发展中起着关键作用。 这包括脂肪肝、脂肪肌肉和脂肪胰腺。即使在严重肥胖的患者中，在没有异位脂肪堆积的 情况下也不会出现胰岛素抵抗。 35 这一事实解释了估计 20% 的肥胖个体如何可能没有胰岛 素抵抗和正常的代谢特征。 36 相反，如果脂肪沉积在器官而不是脂肪细胞中，体重正常的 受试者可能会患上 2 型糖尿病。脂肪细胞内的脂肪是可以的。器官内的脂肪不是。 在 1950 年代首次注意到， 37 内脏肥胖，也称为中心性肥胖或腹部肥胖，对代谢具有破 坏性。在没有胰岛素的情况下，这些异位脂肪沉积和因此的胰岛素抵抗就无法发展。 38 事 实上，在胰岛素水平持续低的情况下，积累的脂肪沉积物会消失。胰岛素需要将多余的卡 路里转化为脂肪，并将其维持为脂肪。 发展为 2 型糖尿病不仅仅是体脂增加的功能，而是有机内脂肪的积累。问题不仅在于 脂肪，还在于异位脂肪。脂肪肝和肌肉驱动 2 型糖尿病发展的第一阶段中出现的胰岛素抵 抗。脂肪胰腺驱动第二阶段中出现的 β 细胞功能障碍。 2 型糖尿病的双重缺陷包括 • 由脂肪肝和脂肪骨骼肌引起的胰岛素抵抗，以及 • 由脂肪胰腺引起的 β 细胞功能障碍。 重要的是，这两个基本缺陷并不是由两种完全不同的机制引起的。它们是同一个基本 问题的表现：由高胰岛素血症驱动的有机内脂肪堆积，这最终是由过量的膳食葡萄糖和果 糖引起的。从本质上讲， 过多的糖会导致 2 型糖尿病。这个答案是最简单、最直观、最正 确的。奥卡姆的剃刀划破了混乱。 双周期：总结 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps87.png
两个恶性循环维持 2 型糖尿病：肝脏和胰腺。肝循环首先发展。过量摄入葡萄糖和果糖会导 致高胰岛素血症、脂肪肝，然后是胰岛素抵抗。恶性循环已经开始。高胰岛素抵抗进一步 刺激高胰岛素血症，使循环持续存在。这种舞蹈绕来绕去，每次都逐渐恶化。 图 7.4 。肝循环（胰岛素抵抗） file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps88.png 在胰腺周期开始之前，肝周期可能会持续很多年。脂肪肝通过将新产生的脂肪作为极 低密度脂蛋白 ( VLDL ) 输出到其他器官（包括骨骼肌和胰腺）来自我减压。随着脂肪肌肉 的发育，全身胰岛素抵抗进一步恶化。随着胰腺被脂肪堵塞，它变得无法正常分泌胰岛素。 以前为抵消高血糖而升高的胰岛素水平开始下降。 失去这种补偿会导致血糖迅速升高，最终诊断为 2 型糖尿病。即使胰岛素下降，它仍 然受到高血糖的最大刺激。正如我们将很快讨论的那样，这是身体打破这种恶性循环的尝 试。 图 7.5 。胰腺周期(β 细胞功能障碍）
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps89.png 肝脏（胰岛素抵抗）循环和胰腺(β 细胞功能障碍）循环共同形成了导致 2 型糖尿病 发展的恶性双循环。但它们具有相同的基本机制。过量的胰岛素会导致异位脂肪生成和器 官浸润。整个 2 型糖尿病级联反应的根本原因是高胰岛素血症。这反过来又是由于饮食中 过量摄入糖分（主要是葡萄糖和果糖）所致。简单地说， 2 型糖尿病是一种完全由糖分过 多引起的疾病。要完全理解，我们需要考虑果糖的致命作用。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps90.png 果糖 -胰岛素抵抗关系 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps91.png 2009 年，博士。加利福尼亚大学旧金山分校的儿科内分泌学家罗伯特·卢斯蒂格做了一场90 分钟的讲座，题为“糖：苦涩的真相” 。 1 该大学将其作为医学教育系列的一部分发布在 YouTube 上。然后发生了一件有趣的事情。它像病毒一样传播开来。这不是一个幽默的猫 视频。这不是一个蹒跚学步的孩子把棒球扔进爸爸腹股沟的视频。这是一个充满生物化学 和复杂图表的营养讲座。 这场特别的讲座吸引了全世界的注意力，并且不肯放手。现在，它的浏览量已超过 700 万次。它的引人注目的信息是什么？糖是有毒的。 Lustig 博士并不是第一个警告吃太多糖的危险的医生。 1957 年，著名的英国营养学家 约翰·尤德金博士警告说，糖在心脏病发病率不断上升中发挥了重要作用。然而，世界选 择跟随安塞尔·凯斯博士对膳食脂肪的谴责。离开学术医学后，尤德金写了一本具有令人 毛骨悚然的先见之明的书，名为《 纯洁、洁白和致命》2 ，但他的警告在很大程度上被忽视 了。 1977 年 的美国人膳食指南明确警告公众吃太多糖的危险，但这一信息在随后的抗脂肪 歇斯底里迷失了。膳食脂肪是头号公敌，对糖分过多的担忧就像日落的最后一缕曙光一样 消失了。从 1977 年到 2000 年，糖的消费量稳步上升，同时肥胖率也在上升。十年后，2 型糖尿病像个臭小弟弟一样顽固地跟了上去。 肥胖本身并不能完全解释最近糖尿病的激增。一些肥胖率低的国家糖尿病发病率高， 反之亦然。 3 斯里兰卡的肥胖率在 2000 年至 2010 年间仅上升了0.1%，而糖尿病从 3% 上升 到 11%。在同一时期，在新西兰，肥胖从 23% 上升到 34%，而糖尿病从 8% 下降到 5%。糖的 消费解释了这种差异的大部分。 糖基础 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps92.png 碳水化合物是糖，可以是单分子（也称为单糖或单糖）或糖链（也称为复合糖或多糖）。葡 萄糖和果糖是单糖碳水化合物的例子。食糖，称为蔗糖，是一种双链碳水化合物，因为它 含有葡萄糖和果糖各一个分子。
据说天然存在的碳水化合物是未精制或未加工的。其中包括水果、蔬菜和生谷物中的 糖分。已加工精制碳水化合物：例如，将小麦磨成面粉；大米抛光和去壳，以便于蒸煮； 玉米经过酸和酶处理，变成糖浆。 正如我们在 第 5 章中看到的，葡萄糖是血液中的主要糖分。术语血糖和血糖可以互换 使用。身体中的每个细胞都可以使用葡萄糖，并在全身自由循环。肌肉细胞贪婪地从血液 中输入葡萄糖以快速增加能量。某些细胞，如红细胞， 只能使用葡萄糖作为能量。 果糖是水果中天然存在的糖分，是味道最甜的天然碳水化合物。只有肝脏可以代谢果 糖，而这种糖不能在血液中自由循环。大脑、肌肉和其他组织不能直接使用果糖作为能量。 吃果糖不会明显改变身体的血糖水平，因为它们是不同的糖分子。果糖也不会直接产生很 多胰岛素反应。 蔗糖由一分子葡萄糖与一分子果糖连接而成，使其成为一半葡萄糖和一半果糖。在化 学上，高果糖玉米糖浆与蔗糖相似，由 55% 的果糖和 45% 的葡萄糖组成。纯果糖通常不直 接食用，尽管它可以作为一些加工食品的成分被发现。 淀粉是马铃薯、小麦、玉米和大米中的主要碳水化合物，是葡萄糖的长链。由植物产 生的淀粉起到储存能量的作用。有时它们生长在地下，如根茎类蔬菜，有时则生长在地下， 如玉米和小麦。按重量计算，淀粉大约有 70% 的支链淀粉和 30% 的直链淀粉（两者都是葡 萄糖链的类型）。包括人类在内的动物将葡萄糖分子链在一起作为糖原而不是淀粉。 一旦食用，淀粉中的葡萄糖链就会分解成单个的葡萄糖分子并被肠道吸收。精制碳水 化合物（例如面粉）会很快被消化，而未加工的碳水化合物（例如豆类）则需要更长的时 间。如 第 4 章所述，血糖生成指数反映了各种碳水化合物对血糖的升高程度。纯葡萄糖导 致血糖升高幅度最大，因此最大参考值为 100。所有其他食物均以此标准衡量。 其他膳食糖，如果糖或乳糖（牛奶中的糖）不会显着提高血糖水平，因此具有相应的 低血糖指数值。由于蔗糖是一半葡萄糖和一半果糖，它具有中等血糖指数。只有蔗糖的葡 萄糖部分会显着提高血糖。 果糖既不会提高血糖也不会提高胰岛素，多年来一直被认为比其他甜味剂更温和。在 水果中发现的一种不会提高血糖指数的全天然甜味剂听起来很健康。但它有一个隐藏的阴 暗面，几十年来并不明显。从血糖看果糖的毒性是看不见的；只是通过观察肝脏中脂肪的 缓慢积累才变得明显。 剂量使人中毒 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps93.png 帕拉塞尔苏斯 ( 1493-1541) 是一位被认为是现代毒理学创始人的瑞士-德国医生，他巧妙地将其 最基本的原则之一总结为“剂量产生毒药”。也就是说，任何过量的东西都可能有害，即 使它通常被认为是有益的。高浓度的氧气可能有毒。高浓度的水也可能有毒。果糖也不例 外。 在 1900 年之前，普通人每天消耗 15 到 20 克果糖。所有这些都来自生水果，它对我们 的饮食几乎没有果糖。例如，一个苹果每 100 克含有 7.6 克糖；一个葡萄柚，只有 1.2 克。 到第二次世界大战时，甘蔗和甜菜种植在大型种植园中，这使得蔗糖（从这些植物加工而 来的糖）比以往任何时候都更便宜、更容易获得。战后年人均果糖消费量上升到每天 24 克，到 1977 年达到每天 37 克。
在 1960 年代，高果糖玉米糖浆 ( HFCS) （一种相当于蔗糖的液体糖）的开发改变了游戏 规则。从美国中西部流出的廉价玉米河中加工而成， HFCS 的生产成本比其他形式的糖低 得多。为了增加利润，大型食品公司争相用这种更便宜的替代品代替蔗糖。很快， HFCS 几乎进入了所有可以想象到的加工食品：比萨酱、汤、面包、饼干、蛋糕、番茄酱、涂抹 酱。 果糖摄入量猛增。到 1994 年，每个人平均每天消耗 55 克，即卡路里的 10%。果糖消费 量最终在 2000 年达到顶峰，到那时它在 100 年内增长了五倍。尤其是青少年，他们每天 摄入的热量高达 25% 的添加糖，为 72.8 克。在 1970 年代后期至 2006 年期间，人均含糖饮 料摄入量几乎翻了一番，达到每天 141.7 大卡。与未使用的国家相比，使用大量 HFCS 的国家 糖尿病患病率增加了 20%。顺便说一句，美国是 HFCS 无可争议的重量级冠军，人均消费量接近 55 磅。 4 剂量使毒药。 果糖和脂肪肝 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps94.png 果糖与肥胖和糖尿病的联系更紧密。从营养的角度来看，果糖和葡萄糖都不含必需营养素。 作为甜味剂，两者是相似的。然而，由于人体代谢果糖的独特方式，与葡萄糖相比，果糖 对人类健康尤其有害。 虽然身体中的每个细胞都可以使用葡萄糖作为能量，但没有一个细胞可以使用果糖。 只有肝脏代谢果糖。多余的葡萄糖可以分散在全身用作能量，而果糖则像导弹一样瞄准肝 脏。 当我们摄入大量葡萄糖（例如淀粉）时，这些糖会循环到每个细胞，帮助分散负荷。 肝脏以外的细胞代谢 80% 的摄入葡萄糖。在进餐时间，心脏、肺、肌肉、大脑和肾脏会 帮助自己获得这种无限量的葡萄糖自助餐，只剩下 20% 的葡萄糖供肝脏吸收 5 并转化为糖 原储存。 另一方面，当我们吃大量果糖时，它会直接进入肝脏，因为没有其他细胞可以使用或 代谢它。考虑一下这对于体重 170 磅的普通人来说意味着什么。蔗糖提供等量的葡萄糖和 果糖。 170 磅重的身体全部代谢葡萄糖，而 5 磅重的肝脏必须独自勇敢地代谢等量的果糖。 无限制地代谢为葡萄糖、乳糖和糖原，所以你吃得越多，代谢得越多。而且由于精炼 过程去除了碳水化合物中天然存在的蛋白质、纤维和脂肪，这些成分的饱腹感也就消失了。 例如，1000 卡路里的烤土豆会让你很饱，但同样的 1000 卡路里的含糖可乐不会，尽管两 者都主要是碳水化合物。但是，一种是未加工的，另一种是高度加工的。 结果，我们消化精制碳水化合物（如 HFCS ）的速度更快，并且因为我们不觉得饱，所 以我们吃得更多，我们的血糖也会增加。当有限的糖原储备满时， DNL 将多余的果糖直接 转化为肝脏脂肪。 果糖过量喂养可以将 DNL 增加五倍， 6 并且用热量等量的果糖代替葡萄糖在短短八天内 使肝脏脂肪增加了 38% 。 这种脂肪肝在胰岛素抵抗的发展中起着至关重要的作用。 果糖引 起脂肪肝的倾向在碳水化合物中是独一无二的。此外， 果糖的这种有害影响不需要高血糖 或血胰岛素水平来造成严重破坏。果糖在引起脂肪肝疾病方面的作用与子弹头列车一样有 效，而脂肪肝疾病距离胰岛素抵抗仅一步之遥。
由于脂肪肝和由此产生的胰岛素抵抗是导致高胰岛素血症和肥胖的关键因素，这意味 着果糖比葡萄糖危险得多。粗略计算表明，对于一个平均体重 170 磅的人来说，果糖引起 脂肪肝、肥胖和胰岛素抵抗的可能性大约是 34 倍（170 除以 5）。 身体代谢乙醇（酒精）的方式非常相似。一旦摄入，组织只能代谢 20% 的酒精，剩下 的 80% 直接针对肝脏。 7 肝脏将其代谢为乙醛，从而刺激从头脂肪生成，因此酒精与果糖 一样，很容易变成肝脏脂肪。 8 这解释了众所周知的饮酒对脂肪肝的影响。 图 8.1 。荷尔蒙肥胖 V：果糖、脂肪肝和胰岛素抵抗 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps95.jpg 果糖和胰岛素抵抗 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps96.png 早在 1980 年，果糖过量摄入可通过实验引起胰岛素抵抗就已为人所知。健康受试者每天 过量摄入 1000 卡路里的果糖，仅仅 7 天后，他们的胰岛素敏感性下降了25% 。相比之下， 受试者的葡萄糖过度喂养没有表现出任何类似的恶化。 9 最近的一项研究（2009 年）强化了果糖在健康志愿者中诱导胰岛素抵抗的容易程度。 10 名受试者每天消耗 25% 的卡路里，因为 Kool-Aid 用葡萄糖或果糖加糖。虽然这个数量看起 来很极端，但许多人确实在他们的饮食中消耗了这么高比例的糖。果糖组 - 但不是葡萄糖
组 - 增加了他们的胰岛素抵抗，以至于他们在临床上被归类为前驱糖尿病患者，这一发展 只需要 8 周的果糖过度消耗。 值得注意的是，只需要一周的过量果糖就会引起胰岛素抵抗。让前驱糖尿病患者建立 滩头阵地只需要八周时间。几十年的高果糖消费后会发生什么？结果是一场糖尿病灾难— —正是我们现在正在经历的灾难。 果糖与全球糖尿病流行 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps97.png 来自超过 175 个国家的数据将糖摄入与糖尿病联系在一起，与肥胖无关。例如，亚洲食糖 消费量正以每年近 5% 的速度增长，尽管北美的食糖消费量已经稳定或下降。结果是糖尿 病的海啸。 2013 年，估计有 11.6%的中国成年人患有 2 型糖尿病。 11 然而，被诊断患有糖 尿病的中国人的平均体重指数仅为 23.7，这被认为处于理想范围内。相比之下，美国糖尿 病患者的平均体重指数为 28.7，属于超重类别。 考虑到 1980 年只有 1% 的中国人患有 2 型糖尿病。由于中国人的饮食传统上以白米饭 为基础，因此这种情况呈现出明显的悖论。然而，尽管精制碳水化合物摄入量如此之高， 但中国人几乎没有患上肥胖症或 2 型糖尿病。这种明显保护的原因是它们几乎不吃糖， 如 图 8.2所示。精制碳水化合物，如白米，由长链葡萄糖组成，而食糖则含有等 量的葡萄糖 和果糖。 1990 年代后期， INTERMAP 研究比较了英国、美国、日本和中国的饮食。 12 自那次研究 以来，中国的糖消费量稳步增长，糖尿病发病率也同步发展。再加上他们原有的高碳水化 合物摄入量，中国人正面临着他们目前的糖尿病灾难。 图 8.2 。中国传统饮食：高碳水化合物、低糖、无糖尿病 13
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps98.png 在较小程度上，同样的故事也发生在美国。美国人逐渐从以谷物形式食用碳水化合物 转变为以玉米糖浆形式食用碳水化合物。 14 考虑 图 8.3 ；当谷物和果糖的摄入量在 1970 年 代后期开始上升时，肥胖和 2 型糖尿病开始流行。 糖比任何其他精制碳水化合物更容易发胖，并特别导致 2 型糖尿病。每人每天每增加 150 卡路里热量，糖尿病的患病率就会上升1.1% 。 15 每天每多喝 12 盎司苏打水，患糖尿病 的风险就会增加 25%，患代谢综合征的风险会增加 20% 。 16 没有其他食物组——不是膳食 脂肪，也不是蛋白质——与糖尿病有任何显着关系。
糖尿病与糖密切相关，而不是其他卡路里来源。果糖摄入过多直接刺激脂肪肝，直接 导致胰岛素抵抗。高果糖玉米糖浆（其化学成分与糖几乎相同）的消费也显示出与糖尿病 的密切相关性。 17 图 8.3 。在美国用 HFCS 替代全麦碳水化合物 18
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps99.png
果糖的过度消耗是有危害的。糖与其他高度精制的碳水化合物有何区别？与疾病的常 见联系是什么？果糖。是的，Robert Lustig 博士说得对。 剂量会产生毒药——在我们目前 食用的剂量中，糖是一种毒素。 果糖毒性 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps100.png 果糖特别有毒有几个原因。首先，正如我们所见，只有肝脏可以代谢它，所以几乎所有摄入 的果糖都作为新产生的脂肪储存起来。这种过多的肝脏脂肪直接导致胰岛素抵抗。 其次，肝脏无限制地代谢果糖。摄入更多的果糖会导致更多的肝脏 DNL 和更多的肝脏 脂肪，这与胰岛素无关。果糖对激活限制食物摄入的自然饱腹感途径几乎没有作用，并且 不存在减缓新脂肪过度产生的自然刹车。这就解释了为什么即使在饱餐之后你仍然可以吃 甜点。 第三，果糖没有替代径流途径。肝脏以糖原的形式安全、轻松地储存多余的葡萄糖， 当身体需要获取能量时，将其分解回葡萄糖。另一方面，身体不能直接储存果糖。当身体 有足够的能量来满足其实际需要时，肝脏会将果糖代谢成脂肪，这一过程是不容易逆转的。 因此，身体只能处理少量的果糖。请记住， 剂量会产生毒药。 但这种毒性并不容易识别。在短期内，果糖几乎没有明显的健康风险，因为它既不影 响血糖，也不影响胰岛素水平。相反，它主要通过对脂肪肝和胰岛素抵抗的长期影响来发 挥其毒性，这可能需要几十年才能显现出来。经常关注胰岛素、血糖和卡路里的短期研究 错过了这种长期影响，就像吸烟的短期研究错过了长期癌症风险一样。 所以蔗糖或高果糖玉米糖浆，两者的葡萄糖和果糖含量大致相等，在肥胖和 2 型糖尿 病中发挥着双重作用。葡萄糖不仅仅是空卡路里，它是一种精制碳水化合物，可刺激胰岛 素产生，大量摄入时会导致脂肪肝。 另一方面，过量食用果糖会直接产生脂肪肝和胰岛素抵抗，而不会明显干扰血糖或胰 岛素。果糖引起脂肪肝的可能性是葡萄糖的许多倍，从而引发恶性循环。胰岛素抵抗导致 高胰岛素血症，导致更多的胰岛素抵抗。 糖作为葡萄糖和果糖，因此在短期和长期都刺激胰岛素的产生。这样一来，蔗糖就比 只含有葡萄糖的淀粉（如面粉中的支链淀粉）更具威胁性。然而，虽然升糖指数让葡萄糖 的作用显而易见，但果糖的作用却是完全隐藏的，这一直导致科学家们淡化糖在肥胖中的 作用。 一个看似显而易见的解决方案是用人造甜味剂代替饮食中的果糖。虽然这些化合物的 生物化学远远超出了本书的范围，但这些试剂并不是解决果糖超载问题的令人满意的解决 方案。布丁的证据在于饮食：我们在饮食中使用了大量且越来越多的这些甜味剂，糖尿病 并没有消失。所以我们可以争论为什么人造甜味剂应该起作用，但底线是它们不起作用。 因此，当 Lustig 博士在 2009 年登上那个孤独的舞台并宣布糖是有毒的时，全世界都 全神贯注地倾听着。这位内分泌学教授告诉我们一些我们已经本能地知道的事情，尽管有 很多陈词滥调和保证糖不是问题的保证：任何形式的糖在足够多的情况下都是一种毒素。 剂量使毒。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps101.png 代谢综合征的关联 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps102.png 的鉴定，最初被称为 X 综合征，是过去三十年来医学上的重大进步之一。 2005 年国家胆固 醇教育计划 ( NCEP ) 成人治疗计划 III ( AT P III ) 将代谢综合征定义为以下五种疾病中的三种 1 ： 1.腹型肥胖，以腰围计：男性 40 英寸以上，女性35 英寸以上； 2.低高密度脂蛋白（ HDL）：男性低于 40 mg/dL 或女性低于 50 mg/dL 或服用药物； 3.高甘油三酯：超过 150 mg/dL 或服用药物； 4.高血压：收缩压超过130 mmHg（最高数）或舒张压超过 85 mmHg（最低数）或服 用药物； 5.空腹血糖>100mg/dL 或服用药物。 代谢综合征影响了北美近三分之一的成年人口 2 ，而这一系列相关问题使患心脏病的 风险增加了近 300% 。代谢综合征还会增加中风、癌症、 NASH 、PCOS 和阻塞性睡眠呼吸暂 停的风险。更令人担忧的是，我们的孩子越来越多地被诊断出 MetS 。 3 那么代谢综合征与糖尿病有什么关系呢？很多，事实证明。 了解代谢综合征 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps103.png 1988 年，斯坦福大学的 Gerald Reaven 博士在他的 Banting Medal 演讲中引入了单一综合征 的概念，这是所有糖尿病医学中最受瞩目的学术讲座之一。 4 他将其称为 X 综合征，以表 示导致这一系列问题的单个变量（当时未知）。但这个 X 因素是什么？ 我们对代谢综合征的理解始于 1950 年代，当时研究人员发现高水平的甘油三酯与心血 管疾病之间存在密切关联。令他们惊讶的是，高甘油三酯血症并不是由吃太多脂肪引起的。 相反，它主要是由过量的饮食碳水化合物和随后的高胰岛素血症引起的。 5 大约在同一时间，早期的胰岛素检测证实，许多血糖相对轻微升高的人患有严重的高 胰岛素血症。这被理解为对胰岛素抵抗升高的一种补偿机制。 1963 年，Reaven 博士观察 到心脏病发作的患者通常同时患有高甘油三酯和高胰岛素血症， 6 将这两种疾病紧密联系 在一起。
早在 1966 年，研究人员就注意到高血压（高血压）和高胰岛素血症之间存在联系。 7 到 1985 年，研究表明，许多原发性高血压（因为其根本原因仍未确定）也与高胰岛素水 平密切相关。 8 具有共同起源的一组共同风险因素的患者。由胰岛素抵抗增加、中心性肥胖、高血压 和血脂异常引起的高血糖都反映了一个潜在的问题。 9 代谢综合征的每一个额外成分都会 增加未来患心血管疾病的风险。事实上， 21 世纪的主要疾病——心脏病、癌症、糖尿病 ——都与代谢综合征及其共同病因——X 因子有关。事实证明，那个 X 因素是高胰岛素血 症。 10 值得注意的是，虽然由 BMI 定义的肥胖通常与代谢综合征有关，但在约25% 的葡萄糖耐量 水平正常的非肥胖个体中也可以发现 MetS。这再次强调问题不是肥胖本身，而是腹部肥 胖。同样，高水平的低密度脂蛋白（低密度脂蛋白，或“坏”胆固醇）明显不是代谢综合征的 标准之一。尽管目前人们痴迷于使用他汀类药物降低 LDL 胆固醇，但高 LDL 并不是代谢综 合征的组成部分，并且可能具有不同的起源。 最近的研究支持并扩展了具有共同原因的单一综合征的概念。让我们看看这一切是如 何发展的。 从脂肪肝到代谢综合征 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps104.png 正如我们之前所见，肝脏是新陈代谢和营养流动的纽带，尤其是碳水化合物和蛋白质。位于肠 道下游的营养物质通过门静脉循环进入血液并直接传递到肝脏。主要的例外是膳食脂肪， 它以乳糜微粒的形式直接被吸收到淋巴系统中。这些乳糜微粒在没有首先通过肝脏的情况 下排入血液。 作为负责储存和分配能量的主要器官，肝脏自然是激素胰岛素的主要作用部位。当碳 水化合物和蛋白质被吸收时，胰腺会释放胰岛素。它在门静脉中行进，这是通往肝脏的高 速公路。门静脉系统和肝脏血液中的葡萄糖和胰岛素浓度通常比身体其他部位高十倍。 胰岛素促进食物能量的储存以备后用，这种机制使我们能够度过人类历史上固有的饥 荒时期。肝脏更喜欢将多余的葡萄糖储存在长糖原链中，因为它是一种容易获得的能量形 式。然而，肝内用于糖原的空间有限。想想冰箱。我们可以轻松地将食物（葡萄糖）放入 冰箱（糖原），然后再取出。一旦糖原储存满，肝脏必须为多余的葡萄糖找到不同的储存 形式。它通过从头脂肪生成 ( DNL ) 将这种葡萄糖转化为新产生的甘油三酯分子，也称为体 脂肪。 高甘油三酯血症 这些新制造的甘油三酯由底物葡萄糖制成，而不是由膳食脂肪制成。这种区别很重要，因 为 DNL 制造的脂肪是高度饱和的。吃膳食碳水化合物，而不是膳食饱和脂肪，会增加血液中 的饱和脂肪水平。血液中的饱和脂肪，而不是饮食，与心脏病高度相关。 需要时，身体脂肪中的甘油三酯分子可以分解成三种脂肪酸，大多数器官直接将其用 作能量。将这种脂肪转化为能量并再次转化为能量的过程比使用糖原要麻烦得多。然而， 胖存储提供了无限存储空间的独特优势。想想你地下室的冷藏柜。尽管将食物（甘油三酯） 移入和移出冰箱（脂肪细胞或脂肪细胞）更加困难，主要是因为您必须将其移得更远，但
冰箱的大小可以让您储存更多的食物。如果需要，地下室也有足够的空间放置第二个或第 三个冰柜。 这两种存储形式发挥着不同且互补的作用。储存的葡萄糖或糖原（冰箱）很容易获得， 但容量有限。储存的身体脂肪或甘油三酯（冷冻）难以获取，但容量不受限制。 DNL 的两个主要激活剂是胰岛素和过量的膳食果糖。碳水化合物的高膳食摄入——以及 在较小程度上的蛋白质——刺激胰岛素分泌并为 DNL 提供底物。随着 DNL 满负荷运行，会 产生大量新脂肪。过多的 DNL 会压倒输出机制，导致这种新脂肪异常保留在肝脏中。 11 当 您将越来越多的脂肪塞入肝脏时，它会变得明显充血，并且可以通过超声诊断为脂肪肝。 但如果肝脏不是储存这种新脂肪的合适地方，它应该去哪里呢？ 首先，您可以尝试将其烧掉以获取能量。然而，由于饭后所有可用的葡萄糖，身体没 有理由燃烧新的脂肪。想象一下，你去 Costco 买了太多食物，无法存放在冰箱里。一种 选择是吃它，但实在是太多了。如果你不能摆脱它，大部分食物会留在柜台上腐烂。所以 这个选项是不可行的。 您的糖原“冰箱”已满，因此唯一剩下的选择是将新产生的脂肪（多余的食物）输出到 其他地方。这种机制被称为脂质转运的内源性途径。从本质上讲，甘油三酯与特殊蛋白质 包装在一起以产生极低密度脂蛋白 ( VLDL) ，这些脂蛋白被释放到血液中以帮助缓解充血的 肝脏。 12 更多的膳食葡萄糖和果糖意味着更多的 DNL ，这意味着必须释放更多的 VLDL 。 13 , 14 富含 甘油三酯的 VLDL 颗粒的大量输出是血浆甘油三酯水平高的主要原因， 15 在所有标准的胆固醇血 液测试中均可检测到。最终，摄入过多的葡萄糖和过多的果糖会导致这种高甘油三酯血症。 图 9.1 。荷尔蒙肥胖 VI：高甘油三酯的影响
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps105.png 高碳水化合物饮食会增加 VLDL 的分泌，并将血液中的甘油三酯水平提高 30% 至 40% 。 16 称为碳水化合物引起的高甘油三酯血症，这种现象可以在短短五天的高摄入量下发生。 Reaven 博士表明，高胰岛素血症和果糖是导致血液甘油三酯水平升高的主要原因。 17 简 而言之，较高的胰岛素水平和果糖摄入量会产生较高的血液甘油三酯水平。只是糖太多了。 低高密度脂蛋白 (HDL) VLDL 颗粒在血液中循环时，胰岛素会刺激激素脂蛋白脂肪酶 ( LPL) ，这种酶存在于肌肉、脂 肪细胞和心脏的小血管中。这种 LPL 将甘油三酯从血液中输送到脂肪细胞中，以便安全储 存。 随着 VLDL 释放其甘油三酯，颗粒变得更小更密集；现在称为 VLDL 残余物，肝脏会重新 吸收它们。反过来，肝脏将这些残留物以低密度脂蛋白 (LDL) 的形式释放回血液中，低密 度脂蛋白 ( LDL)由标准血液胆固醇面板测量，通常被认为是“坏”胆固醇。 高血甘油三酯强烈且独立地预测心血管疾病， 18 几乎与 LDL 一样强大， LDL 通常是医生 和患者最关心的标志物。高甘油三酯血症使心脏病的风险增加多达 61% ， 19 自 1976 年以来， 美国的平均甘油三酯水平一直在无情地上升。估计有 31% 的成年美国人甘油三酯水平升高，
20 尽管高甘油三酯血症本身不太可能发生导致心脏病，因为降低甘油三酯的药物不会降低 患心血管疾病的风险。 21 高水平的低密度脂蛋白显然不是发展代谢综合征的标准之一。相反，代谢综合征的另一个 胆固醇成分是高密度脂蛋白（ HDL ，“好”胆固醇）。具有里程碑意义的弗雷明汉研究证实， 低水平的 HDL 与心脏病密切相关 22 并且比 LDL 更能预测心脏病。 低水平的 HDL 与高水平的甘油三酯密切相关：超过 50% 的低 HDL 患者也有高甘油三酯。 高水平的甘油三酯会激活胆固醇酯转移蛋白 ( CETP)酶，从而降低 HDL 水平。鉴于这种与甘 油三酯的密切关联，低碳水化合物饮食会提高 HDL 23 甚至与体重减轻无关也就不足为奇了。 与甘油三酯一样，低 HDL 不会导致心脏病，但它是一个强有力的指标。 24 然而，很清楚的是，代谢综合征的典型脂质特征——高甘油三酯和低 HDL—— 是由过量 的 VLDL 造成的， 25 这最终源于高胰岛素血症，而高胰岛素血症最终源于摄入过多的葡萄糖 和果糖。再次， 过多的糖。 图 9.2 。荷尔蒙肥胖七：脂肪肝→低 HDL file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps106.png 腹部肥胖
吸收甘油三酯进行储存时，它们会变大。这对我们的健康并不是特别危险，因为脂肪细胞是 用来储存脂肪的。但从进化的角度来看，太胖是危险的，因为肥胖的动物会被吃掉。 脂肪细胞通过释放激素瘦素来保护自己免受过度扩张。这表明我们需要减脂的大脑下 丘脑区域。我们停止进食，胰岛素下降，体重减轻。通过这种方式，肥胖成为对抗高胰岛 素血症的第一道防线。 胰岛素促进脂肪储存，而瘦素则努力减少脂肪。如果瘦素被证明更强大，那么体重就 会减轻，脂肪量也会减少。这种负反馈循环应该让我们保持理想的体重。那么我们是如何 变得肥胖的呢？当胰岛素长时间保持过高时会出现此问题，这在胰岛素抵抗中很常见。 如果体内脂肪过多，瘦素会被释放，从而减少食物摄入量。胰岛素应该下降，你应该 减肥。在胰岛素抵抗状态下，胰岛素水平持续保持高位，这告诉身体继续储存脂肪。因此， 瘦素也持续保持高水平。与所有激素一样，暴露会产生抵抗力，因此持续高瘦素会产生常 见肥胖症中的瘦素抵抗力。这是胰岛素和瘦素之间的拉锯战，如果你吃太多糖，最终，胰 岛素会获胜。 胰岛素允许葡萄糖从血液进入细胞。持续的高胰岛素血症会使更多的葡萄糖进入肝脏， 从而产生更多的新脂肪。当高胰岛素血症持续存在时，新脂肪的踏板到金属的产生压倒了 脂肪细胞。脂肪堆积，导致脂肪肝。果糖直接转化为肝脏脂肪并导致下一阶段，即胰岛素 抵抗。 如果任其继续，充血的肝脏会膨胀和受伤。肝细胞不能安全地处理更多的葡萄糖，但 胰岛素仍然非常非常难以推入更多的内部。肝脏唯一的选择就是拒绝进入。这被称为胰岛 素抵抗，它是身体对抗高胰岛素血症的第二道防线。 肝脏狂热地试图通过输出甘油三酯来缓解脂肪充血，血液水平升高是代谢综合征的典 型征兆。异位脂肪积聚在其他器官中，例如胰腺、肾脏、心脏和肌肉。随着腰围的增加， 腹部周围的脂肪占主导地位变得明显，可以被描述为啤酒肚，但最近被称为“小麦肚”。 这种腹部或内脏脂肪是代谢综合征最重要的预测指标。 26 手术切除内脏脂肪可逆转胰岛素 抵抗， 27 而切除皮下脂肪则没有这种代谢益处。 28 高血糖 除了在腹部积聚外，脂肪还会积聚在并非旨在储存脂肪的器官内。肝脏和骨骼肌因脂肪而 膨胀会增加胰岛素抵抗，尽管胰腺会增加胰岛素以保持血糖水平相对正常。但这不是故事 的结局。 异位脂肪阻塞胰腺并干扰正常功能，因此胰岛素水平下降。当脂肪胰腺不能产生代偿 性高胰岛素血症时，血糖会飙升并在超过肾阈值时出现症状。葡萄糖溢出到尿液中，出现 了糖尿病的典型症状——排尿过多、口渴和体重减轻。 高血压（高血压） 高血压通常被称为“无声杀手”，因为它没有任何症状，但它对心脏病发作和中风的发展有 很大贡献。大多数病例被称为原发性高血压，因为无法找到其发展的具体原因；然而，高 胰岛素血症起着关键作用。 五十多年前，研究人员首次报道了高血压患者血液中胰岛素浓度异常高的情况。 29 从 那时起，多项研究，例如欧洲胰岛素抵抗小组研究， 30 证实了这种关系。胰岛素水平升高
和升高会使以前血压正常的人患高血压的风险增加一倍。 31 对所有现有研究的完整回顾估 计，高胰岛素血症会使高血压的风险增加 63% 。 32 胰岛素通过多种机制增加血压。 33 胰岛素通过增强肾脏重吸收钠（盐）的能力来增加心输出量（心脏的收缩力 34 ）和循环中 的血液量。此外，胰岛素会刺激抗利尿激素的分泌，帮助身体重新吸收水分。总之，这种 盐和水的潴留机制会增加血容量，从而导致血压升高。胰岛素还会收缩血管，增加内部压 力。 35 图 9.3 。激素性肥胖 VIII：高胰岛素血症和高血压 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps107.jpg 为什么代谢综合征很重要 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps108.png 每一个附加成分——高甘油三酯、低 HDL 、中心性肥胖、高血糖和高血压——都会显着增加 所有现代代谢疾病的风险，例如心脏病发作、中风、外周血管疾病、2 型糖尿病、阿尔茨
海默病和癌症。这些症状聚集在一起，但并非每一种疾病都会出现在每个人身上：一个人 可能有低甘油三酯，另一个人会因胰岛素抵抗而出现高血糖，还有一个人会有高血压。但 是拥有其中一个因素会增加拥有其他因素的可能性，因为它们都有相同的根本原因。 在一个典型的患者中，体重增加 2 公斤（4.4 磅）是第一个可检测到的与高胰岛素血症 /胰岛素抵抗相关的异常，其次是低 HDL 胆固醇水平。接下来出现高血压、脂肪肝和高甘 油三酯，大致同时出现。最后出现的症状通常是高血糖，从而确定 2 型糖尿病的诊断。 苏格兰西部的研究 36 证实，脂肪肝和甘油三酯升高先于 2 型糖尿病的诊断。脂肪肝在 代谢综合征早期出现。虽然几乎所有代谢综合征患者都患有脂肪肝，但事实并非如此。只 有少数脂肪肝患者患有成熟的代谢综合征（ 见图 9.4） 。 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps109.png 图 9.4 。荷尔蒙肥胖 IX：成熟的代谢综合征
胰岛素抵抗和 2 型糖尿病不会导致代谢综合征，因为它们是综合征的一部分。 高胰岛 素血症导致它。问题的核心是果糖和葡萄糖过多导致的高胰岛素血症，尤其是果糖摄入量。 代谢综合征，其中肥胖和 2 型糖尿病是关键部分，最终是由——你猜对了——过多的糖引 起的。 肥胖、胰岛素抵抗和 β 细胞功能障碍都是保护机制。肥胖试图通过将新产生的脂肪安 全地储存在脂肪细胞中来防止 DNL 压倒肝脏。我们之所以知道这一点，是因为患有一种称为 脂肪营养不良的罕见遗传疾病（其特征是缺乏脂肪细胞 37 ）的患者表现出代谢综合征的所有表 现——脂肪肝、甘油三酯升高和极高水平的胰岛素抵抗——而体重却没有获得。在脂肪营 养不良的啮齿动物模型中，将脂肪细胞移植回这些无脂肪小鼠体内可以完全治愈代谢综合 征。 脂肪细胞实际上提供了对代谢综合征的保护，而不是引起它。为什么？因为没有脂肪 细胞，脂肪必须储存在器官内，从而导致代谢综合征。如果脂肪可以储存在脂肪细胞内， 则不会导致代谢损伤。肥胖是对抗高胰岛素血症/胰岛素抵抗的根本问题的第一道防线。 同样，胰岛素抵抗是身体试图通过阻止脂肪进入内部器官来阻止脂肪积聚在内脏器官 中。肝脏拒绝让更多的葡萄糖进入，因为它已经被过度填充，结果是可见的胰岛素抵抗， 这代表了第二种保护机制。 最后一道防线在于关闭胰腺产生的胰岛素。血糖迅速上升到肾脏阈值以上，并引起糖 尿病的所有典型症状。 但这种有毒的葡萄糖负荷已安全排出体外，无法造成进 一步的代谢 损伤。葡萄糖和胰岛素过多的核心问题已经得到解决，但代价是有症状的糖尿病。根本问 题是糖分过多，身体拼命地将糖分倒在尿液中。 我们认为的所有问题——肥胖、胰岛素抵抗和 β 细胞功能障碍——实际上是身体对单 一根源的解决方案——过多的糖。当我们了解根本原因时，所有这些问题以及 2 型糖尿病 的答案就变得显而易见了。 我们需要摆脱糖分并降低胰岛素。 如果我们不能消除过多的糖、过多的胰岛素和异位脂肪的问题，那么问题就是慢性的 和渐进的。当我们治疗根本原因时，2 型糖尿病，甚至整个代谢综合征，都是一种完全可 逆的疾病。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps110.png布鲁诺 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps111.png 75 岁的布鲁诺有 30 年的 2 型糖尿病病史，这会导致一些眼睛和神经损伤以及慢性肾病。 他还患有痛风、外周血管疾病和高血压。四年前我们第一次见面时，他体重 215 磅，每天 使用 68 单位的胰岛素。 开始 IDM 计划后，布鲁诺开始了低碳水化合物、健康脂肪的饮食，每隔一天禁食 36 小时。在四个星期内，他能够完全停止服用胰岛素，此后不再需要任何胰岛素。这个结果 仍然让他吃惊，因为他已经使用胰岛素超过 20 年了。此外，他不再需要任何治疗血压或 胆固醇的药物。他最新的 A1C 仅为6.1%，这将他归类为糖尿病前期而不是糖尿病。 布鲁诺很快适应了他的新饮食和禁食方案，并发现它很容易遵循，即使是在几年后。 在过去的四年里，他的体重减轻了 48 磅，腰围减少了24 厘米。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps112.png拉维 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps113.png 现年 40 岁的拉维在 28 岁时被诊断出患有 2 型糖尿病。在开始服用降血糖药物后，他需要 越来越高的剂量，直到最后给他开了胰岛素，他被告知他终生都需要这种胰岛素。此外， 他还患上了高胆固醇和高血压。除了卡格列净和二甲双胍外，他每天还要服用 102 单位的 胰岛素。然而，尽管服用了这些大剂量的药物，他的 A1C 仍然是 10.8%，这表明他的血糖 完全失控了。 当 Ravi 进入 IDM 计划时，他改用低碳水化合物、健康脂肪的饮食，并开始每周禁食3 次，每次 36 小时。在两周内，他能够停止服用任何胰岛素，并且他的血糖数值比以往任 何时候都好。两个月内，当他的胆固醇和血压恢复正常时，他停止服用二甲双胍，他的医 生将他的胆固醇和血压药物降低到之前剂量的四分之一。此外，他减掉了 23 磅，腰围减 少了 18 厘米。现在，进入该计划十个月后，他继续服用单一（非胰岛素）药物，但他的 A1C 为 7.4%，并且还在继续改善。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps114.png
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps115.png 胰岛素： 不是 2 型糖尿病的答案 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps116.png 长期以来，1 型和 2 型糖尿病的常规治疗是注射外源性（外部）胰岛素。人胰岛素是现代制药科学的 伟大成就之一，可以在实验室生产并包装以方便注射。在 20 世纪早期和中期的大部分时 间里，研究集中在 1 型糖尿病上，这是由严重缺乏胰岛素引起的。如果没有外源性胰岛素 替代，细胞就不能使用葡萄糖，它们会挨饿，导致体重不断减轻并最终死亡。这种以前致 命的疾病已经变得可以控制，但注射胰岛素有其自身的并发症。 必须使胰岛素剂量与所吃的食物量相匹配，尤其是碳水化合物，因为当血糖超出正常 范围时会出现并发症。剂量不足会导致高血糖（高血糖），过量会导致低血糖（低血糖）。 轻微的低血糖反应会导致患者出汗和颤抖，但更严重的反应可能包括癫痫发作、意识丧失 和死亡。 2014 年，近 100,000 次急诊就诊和 30,000 次住院与低血糖直接相关。 1 极高的血糖可引起 1 型糖尿病的糖尿病酮症酸中毒和 2 型糖尿病的非酮症高渗性昏迷， 但这些并发症相对少见。另一方面，直到 1990 年代初，尚不清楚轻度升高的血糖是否有 那么危险。所以几十年来，标准的医疗实践是保持血糖水平略高，但低于 10 mmol/L，即 肾脏葡萄糖阈值。在这个水平上，肾脏完全重新吸收葡萄糖，因此没有葡萄糖溢出到尿液 中，从而避免了典型的排尿过多和口渴的糖尿病症状。保持水平略高于正常水平可以避免 低血糖和高血糖症状。在过去，这被认为是可以接受的权衡，因为没有人找到明确的证据 证明这个水平是有害的。这种观点在 1993 年发生了不可逆转的变化。 胰岛素和葡萄糖毒性 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps117.png 糖尿病控制和并发症试验 ( DCCT ) 2——1983 年至 1993 年间对1 型糖尿病患者进行的大型、随机、 对照试验——证明强化胰岛素治疗，包括严格控制血糖水平，可以产生显着的有益结果. 密切监测和每日多次注射胰岛素以使血糖水平尽可能接近正常，可以预防与高血糖相关的 终末器官损伤：糖尿病眼病减少 76%，肾脏疾病减少 50%，神经损伤减少 60%。 EDIC ）的后续研究。 3 他们跟踪了超过 90% 的原始 DCCT 患者长达 17 年，发现强化胰岛素 治疗使心血管疾病减少了惊人的 42%。这两项研究清楚地确立了糖毒性的范式——高血糖 对 1 型糖尿病具有毒性。
图 10.1 。强化胰岛素治疗导致体重大幅增加 4 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps118.png 然而，一些患者为此付出了代价。 DCCT 研究期间的低血糖事件在强化胰岛素组中的发 生率是接受标准治疗组的三倍。其他患者体重大幅增加。九年多来，该组中近 30% 的受试 者体重显着增加，定义为体重指数增加超过 5。这远远超过了对接受常规胰岛素治疗的受 试者的影响。四分之一的强化治疗组的体重指数从 24（正常体重）增加到 31（肥胖）。 考虑到肥胖对健康的影响，这不是一个小问题。其他令人不安的危险信号也出现了。体重 增加集中在腹部，众所周知，中心性肥胖更能预测未来的心血管疾病。其他关键风险因素， 血压和血胆固醇，也增加了。
随着时间的推移，体重、腰围和胰岛素剂量继续无情地增长。强化胰岛素治疗导致代 谢综合征。体重增加最多的 1 型糖尿病患者的冠状动脉钙化 ( CAC ) 和颈动脉内膜中层厚度 ( CIMT ) 评分也最高； 5 他们的高胰岛素剂量可靠地预测了晚期动脉粥样硬化的这些措施。 6 大量使用胰岛素来降低血糖会导致胰岛素过量的所有问题：肥胖、代谢综合征和动脉粥 样硬化。尽管有这些副作用，但为了证明心血管益处，强化胰岛素剂量值得冒险，但仅限 于1 型糖尿病。 然而，这种糖毒性范式——即血糖升高是终末器官损伤的主要原因——被1 型和2 型 糖尿病所接受。该范式尚未被证明可用于 2 型糖尿病，但这似乎只是时间问题。合乎逻辑 的治疗是给予足够的胰岛素或其他药物以保持血糖正常。即使在今天，大多数医生仍坚持 这种未经证实的 2 型糖尿病治疗方法，就像口香糖紧贴靴底一样。它有效吗？ 葡萄糖毒性和 2 型糖尿病 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps119.png LANDMARK DCCT 试验确立了 1 型糖尿病的糖毒性范式。始于 1970 年代的英国前瞻性糖尿病研 究 ( UKPDS)有望证明强化血糖控制对 2 型糖尿病的益处。 7 研究人员着手确定有关治疗的两 件事：第一，强化血糖控制是否可以减少并发症，第二，不同药物之间是否存在差异。该 研究将近 4000 名新诊断的 2 型糖尿病患者随机分配到常规或强化治疗组，使用当时可用 的药物：胰岛素、磺酰脲类 ( SU)和二甲双胍。 1998 年发布的 UKPDS 结果令人震惊——糟糕到令人震惊。强化治疗几乎没有产生可衡 量的益处。当然，它成功地降低了平均血糖，但更高剂量的药物导致体重增加更多，平均 增加 2.9 公斤（6.4 磅）。特别是，胰岛素组的人平均增加了4 公斤（8.8 磅）。低血糖反 应也显着增加，但这些副作用是意料之中的。与其反映 DCCT 试验的显着益处，不如说在 减少眼部疾病方面只有一些微小的益处。十年的严格血糖控制对心血管没有任何好处：心 脏病发作或中风没有减少。这种差异令人震惊，但故事会变得更加陌生。 UKPDS 子研究 34 、8 中，二甲双胍被单独考虑，该研究侧重于超重的 2 型糖尿病患者。 二甲双胍将血红蛋白 A1C 血糖水平从 8.0% 降低到 7.4%。这很好，但不如使用更强大的胰 岛素和 SU 药物看到的结果。然而，尽管血糖降低平庸，心血管结果却是惊人的。二甲双 胍将与糖尿病相关的死亡降低了 42%，心脏病发作的风险降低了 39%，大大优于更强大的 降血糖药物。换句话说，您服用哪种特定类型的糖尿病药物会产生巨大的差异。二甲双胍 可以挽救其他人无法挽救的生命，但它的好处与它的降血糖作用几乎没有关系。在 1 型糖 尿病中得到证实的糖毒性范式在 2 型糖尿病中惨遭失败。 Cochrane 小组是一个由医生和研究人员组成的受人尊敬的独立小组，后来估计血糖控 制仅导致心血管疾病风险的 5-15% 微乎其微。 9 然而这还不是故事的结局。厌倦了所有的 争议，但仍然对 2 型糖尿病的糖毒性范式充满信心，美国国立卫生研究院资助了一项大规 模的糖尿病心脏风险控制行动 ( ACCORD ) 随机研究， 10 始于 1999 年。 ACCORD 研究在北美招募了10,000 多名 2 型成年糖尿病患者，他们被认为具有心脏病和中 风的高风险。该试验的部分目的是测试服用强化血糖控制药物是否会降低心脏病发作、中 风、心血管疾病死亡和其他心血管事件的风险。 一组患者接受标准治疗。另一组接受了高剂量的药物和胰岛素，以将血糖降低到尽可 能接近正常水平。 ACCORD 研究的第一个结果于 2008 年发表，证明强化药物治疗可以降低
A1C。伟大的。这对健康有什么影响吗？它确实做到了。 强化治疗正在杀死人。完全出乎 意料的是，接受强化治疗的患者的死亡速度比标准治疗组快 22%，尽管——或者可能是因 为——干预。这相当于每接受治疗的 95 名患者中就有1 人死亡。该研究在伦理上不能被 允许继续进行。 许多类似的研究大约在同一时间完成。糖尿病和血管疾病控制评估 (ADVANCE ) 随机试验的 结果与 ACCORD 结果同时公布，该试验观察了2 型糖尿病患者的强化血糖控制和血管疾病。 11 再一次，这种降低血糖的策略未能带来心血管益处；值得庆幸的是，它也未能增加死亡率。 相比之下，降血压药物可以减少心血管疾病，正如预期的那样。因此，某些药物确实确实 有益于 2 型糖尿病患者，但那些降低血糖的药物却没有。 随后又进行了两项随机对照试验，以证实这些令人失望的结果。退伍军人事务部的糖 尿病试验 ( VADT ) 发现强化药物治疗对心脏、肾脏或眼部疾病没有显着益处。 12 采用初始 甘精胰岛素干预 ( ORIGIN ) 试验的结果减少治疗早期开始使用胰岛素的糖尿病前期患者。 13 心脏病、中风、眼病、外周血管疾病或任何可衡量的健康益处没有减少。治疗 2 型糖尿病 的经典药物，包括胰岛素、二甲双胍、 TZD 和 SU ，完全无法改善健康。 ACCORD 、ADVANCE 和 VADT 试验都对患者进行了长期随访，并发表了扩展结果， 14 但这些试 验几乎没有产生新的信息。所有的试验都一致认为，用药物进行强化血糖控制并不能挽救 生命，而且如果有的话，也只有微不足道的好处。此外，还有严重的副作用，包括低血糖 反应的风险增加。最明显的担忧是众所周知的 SU 、TZD 和胰岛素会导致已经肥胖的患者体 重增加，这可能会导致心血管问题。二甲双胍不会升高胰岛素，不会导致肥胖，这是关键 的区别。 1999 年的同行评议评论表明，对真正问题的担忧已经渗透到：已经使用过多胰岛素的 患者的高胰岛素血症加剧。英国诺丁汉大学的 Richard Donnelly 博士写道：“研究结果也 可以解释为表明胰岛素和磺脲类药物对肥胖者同样有害，这可能是高胰岛素血症的结果。” 15 在 1 型糖尿病中，血液中的胰岛素含量很低，因此更换胰岛素是合乎逻辑的。在 2 型 中，血液中的胰岛素很高，因此给予更多的胰岛素似乎有问题。毕竟，给酗酒者更多的酒 并不是一个成功的策略。在中暑受害者身上使用加热毯并不是一个成功的策略。通过获得 更多的阳光来治疗晒伤并不是一个成功的策略。给胰岛素过多的人提供更多的胰岛素并不 是一个成功的策略。从逻辑上讲，有效治疗 2 型糖尿病需要降低葡萄糖和胰岛素的方法， 从而最大限度地减少葡萄糖毒性和胰岛素毒性。 胰岛素毒性和双重糖尿病 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps120.png 强化血糖控制会导致 1 型和 2 型糖尿病患者体重增加和代谢综合征（高胰岛素血症的标志）， 并且由于 1 型糖尿病患者自身不产生胰岛素，因此这种高胰岛素血症只能是医源性的（由 治疗引起） . 听起来有点熟？高胰岛素血症导致胰岛素抵抗。在 1 型糖尿病患者中，过多 的胰岛素会导致与 2 型糖尿病相同的问题。换句话说，在1 型糖尿病中大量使用胰岛素会 导致 2 型糖尿病。这些患者基本上发展为所谓的双重糖尿病：他们不产生自己的胰岛素， 但由于外源性注射而存在高胰岛素血症的所有问题。过多的胰岛素会导致胰岛素毒性。
1 型糖尿病患者与 2 型糖尿病患者患有所有相同的疾病，但高血糖症并不是因果关系。 高胰岛素血症是其中的一个环节。欧洲糖尿病前瞻性并发症研究（ EURODIAB 研究） 16 寻找 预测 1 型糖尿病患者死亡风险的因素。它发现，通过血红蛋白 A1C 测量的糖毒性并不是一 个重要的风险因素。相反，最重要的可改变风险因素是腰臀比（衡量内脏脂肪的指标）、 血压和胆固醇——这些都是代谢综合征和高胰岛素血症的标志物。 许多其他研究证实了 EURODIAB 结果。例如，Golden Years Cohort Study 17 跟踪了 400 名 患有 1 型糖尿病的患者，这些患者的病期超过了 50 年。他们战胜了困难并幸存下来。他 们的秘密是什么？好吧，这当然不是严格的血糖控制。他们的平均 A1C 为 7.6%，有些高达 8.5% 至 9.0%，远高于 7.0% 的标准推荐目标。事实上，没有一个 Golden Years Cohort 患者 的 A1C 在正常范围内，排除了糖毒性作为主要因素。幸存者的整个黄金岁月队列的血糖控 制不佳，但他们的健康状况非常好。共同因素是胰岛素剂量低。肥胖、高血压和其他高胰 岛素血症表现明显不存在。 这里有两种毒性作用。在 1 型糖尿病的早期，糖毒性是主要问题。在 1 型糖尿病患者 中，这是由身体无法产生足够的胰岛素引起的。在 2 型糖尿病患者中，这是胰岛素抵抗的 影响。但是，在 1 型或 2 型中，如果您不断增加胰岛素剂量以降低血糖，您只需用较高的 胰岛素毒性换取较低的糖毒性。随着时间的推移，胰岛素毒性成为生存的关键决定因素， 因为它会导致代谢综合征及其后遗症、心血管疾病和癌症。最佳治疗策略同时降低血糖和 胰岛素。 2 型糖尿病维尔：一个寓言 还记得 第 6 章中的日本地铁推手吗？他们是如何将越来越多的人挤进已经挤满了乘客的地 铁车厢？一个似乎可以解决问题的解决方案有多荒谬？这正是我们使用胰岛素治疗 2 型糖 尿病时发生的情况。 当我告诉我的 2 型糖尿病患者他们体内发生了什么时，我使用了一个稍微不同的类比。 想象一下，您生活在一个名为 DiabetesVille 的小镇的肝脏街，而不是您体内的细胞或地铁 上的乘客。每个人都很友好，让他们的门打开和解锁。胰岛素先生一天三次开车上街，给 每户人家送一小杯葡萄糖供居民享用。生活很顺利，每个人都很开心。 渐渐地，随着时间的推移，胰岛素先生出现的频率越来越高，很快他就会把满满一桶 的葡萄糖倒掉。他需要每天晚上清空他的葡萄糖卡车，否则他会失去工作。有一段时间， 你将多余的葡萄糖储存在你的房子里，生活还在继续。但最后你的房子里充满了葡萄糖， 开始腐烂和发臭。你试图与胰岛素先生讲道理，但无济于事。每条街道上的每间房子都有 同样的问题。 现在你做什么？你气急败坏地喊道：“我不要这种有毒的葡萄糖！我已经有太多了， 我不要了。”你锁上前门，这样胰岛素先生就不能再把有毒的东西塞进你的房子了。一点 葡萄糖就可以了，但是这个数量变得荒谬了。 剂量使毒。你只是通过抵抗胰岛素先生的有 毒葡萄糖负荷来保护你的房子。那就是胰岛素抵抗！ 胰岛素先生现在发现越来越难以摆脱他的葡萄糖负荷，并担心他会被解雇。所以他请 他的兄弟们帮忙。他们破坏了你的门并铲入一桶葡萄糖 - 直到你用钢筋增加前门的阻力。 这是胰岛素先生寻找更多胰岛素追随者与您增加抵抗力之间的竞赛。更多的胰岛素导致更 多的抵抗，更多的抵抗导致更多的胰岛素。
房子里储存了这么多葡萄糖，你把它变成脂肪，包装起来，然后把它送到你在胰腺大 道、骨骼肌驱动器和其他地方的朋友。 （此时在我们的细胞中，葡萄糖刺激了胰岛素并 淹没了肝脏，从而激活了 DNL 以将这种葡萄糖转化为新的脂肪分子。多余的脂肪在肝脏中 积累造成损害，因此充血的肝脏通过以下方式自我减压将这些脂肪转移到胰腺、骨骼肌和 腹部器官周围。同时，胰岛素仍在试图将葡萄糖压入体内，而肝细胞通过增加胰岛素抵抗 来保护自己。） 回到 DiabetesVille，所有的门都被三重栅栏和狗看守——大狗。胰岛素兄弟现在无法 承担巨大的葡萄糖负担。葡萄糖溢出到街道上。不确定还能做什么，内分泌专家博士介入。 他认为葡萄糖确实有毒，必须立即清理街道。 尽管成群的胰岛素族人四处游荡，远藤博士认为最好的解决方案是使用更多的胰岛素。 他雇佣了更多的胰岛素暴徒，将更多的葡萄糖推入不情愿的房子里，清理街道。他拍拍自 己的后背。 “你看，”他说，“街道又漂亮又干净。” 但最终房屋再次填满，并再次增加了阻力。即使是额外的胰岛素亲信也不能再推入更 多的葡萄糖。Endo 博士会去除一些葡萄糖吗？他会阻止葡萄糖进入城市吗？不！他只学 会了一个解决每个问题的方法：给予更多的胰岛素。对于一个拿着锤子的人来说，一切都 像钉子。 在我们的身体里，过多的糖分导致了过多的胰岛素。然而，目前公认的解决方案是开 出更多的胰岛素。如果胰岛素水平已经很高，你为什么还要给更多？胰岛素并没有消除糖 分，而是仅将其移动到身体周围的所有器官中。更高的胰岛素剂量只会产生更多的胰岛素 抵抗。即使高血糖症状有所改善，2 型糖尿病的疾病也会恶化。 我们承认高血糖水平是有害的。但这里有一个很少被问到的问题。如果这种高葡萄糖 水平在血液中是有毒的，为什么它在细胞内也不是有毒的呢？由于葡萄糖进入细胞的速度 快于其用于能量的速度，因此它会在细胞内积聚。胰岛素抵抗在世界上所有器官和所有人 中发展的原因正是为了抵御这种有毒的糖负荷。这是一件好事，不是一件坏事。 胰岛素实际上并不能消除体内的葡萄糖。它只是将多余的葡萄糖从血液中排出，并迫 使其进入细胞中的某个地方、任何地方：眼睛、肾脏、神经、心脏。随着时间的推移，所 有的器官都会因为过多的葡萄糖而开始腐烂。使用胰岛素等药物来隐藏身体组织中的血糖 最终是具有破坏性的。正确治疗 2 型糖尿病的关键是去除多余的糖分，而不仅仅是在身体 周围移动糖分。问题在于过多的葡萄糖和过多的胰岛素。 高胰岛素血症、胰岛素毒性和疾病 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps121.png 早在 1924 年，高胰岛素血症就被认为是一个潜在问题， 18 但直到最近，研究人员才开始仔 细研究数据，证据无处不在。 19 过多的胰岛素会导致胰岛素毒性，这与许多疾病密切相关。 20 动脉粥样硬化和心血管疾病 2 型糖尿病与许多并发症有关，包括神经、肾脏和眼睛损伤，但与心血管疾病相关的发病 率和死亡率是最重要的。 21 简而言之，大多数糖尿病患者死于心血管疾病。早在 1949 年， 动物研究表明，胰岛素治疗会导致早期动脉粥样硬化，也称为动脉硬化，这是心脏病发作、
中风和外周血管疾病的前兆。胰岛素促进标志着疾病进展的炎症途径的每一步，包括起始、 炎症、泡沫细胞（富含脂肪的细胞）形成、纤维斑块形成和晚期病变。 22 此外，纤维斑块 含有胰岛素受体 23 ，而胰岛素会刺激斑块的生长，从而加速动脉粥样硬化并大大增加患心 血管疾病的风险。实验上，这些相同的研究表明，防止过量的胰岛素可以逆转这种情况。 24 如果您没有服用糖尿病药物，患心脏病的风险会随着高血糖程度的增加而增加。 25 胰 岛素可降低血糖，因此人们一直认为它可以预防疾病。但这只有在糖毒性引起心脏病的情 况下才是正确的，而事实并非如此。普遍没有意识到的是，如果您没有服用糖尿病药物， 高血糖的程度反映了糖尿病的严重程度。用胰岛素毒性换取葡萄糖毒性并没有明显的好处。 英国全科医学数据库在 2000 年至 2010 年间确定了超过 84,000 名新诊断的糖尿病患者。 26 胰岛素治疗并未降低心脏病风险；相反，它使死亡风险增加了一倍多。心脏病发作、中 风、癌症和肾脏疾病也是如此。胰岛素可以降低血糖，但不能降低心脏病或死亡。 27 A1C 血糖水平为 6.0%（被认为是很好的控制）的患者与 A1C 为 10.5%（被认为是未控制的糖尿 病）的患者一样糟糕。 28 最终，大量使用胰岛素可以降低糖毒性，但只能以胰岛素毒性为 代价。与 1 型糖尿病一样，高剂量的胰岛素并不好；他们很糟糕。 图 10.2 。 2 型糖尿病患者的胰岛素使用和死亡风险增加 29
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps122.png 这些结果并不新鲜。对大型人口数据库的审查，例如 1996 年魁北克心血管研究，确定 高胰岛素血症是心脏病的主要危险因素。 30 在加拿大萨斯喀彻温省，一项对 12,000 多名 新诊断的糖尿病患者的审查发现，“死亡风险与胰岛素暴露水平之间存在显着的分级关 联” 。 31 这也不是微不足道的影响。与不使用胰岛素的人相比，高胰岛素组的死亡风险高 出 279%。用胰岛素治疗 2 型糖尿病效果不佳；这不怎么样。简而言之，胰岛素剂量越高， 死亡风险就越高。 此外，胰岛素治疗时间越长，心血管疾病的风险就越大。 32 2011 年的一项研究表明， 低血糖和高血糖 都会带来额外的死亡风险，这再次反映了葡萄糖和胰岛素的双重毒性。 再 一次，胰岛素的使用与令人难以置信的 265% 的死亡风险增加有关。 33 从 2004 年到 2015 年，卡迪夫大学对近10% 的英国人口进行的一项审查发现，较低的 A1C 与死亡风险升高有关，这主要是由于使用胰岛素的风险增加了 53% 。 34 在这项研究中，
没有其他药物会增加死亡风险。一个荷兰数据库将每日高剂量胰岛素与心血管风险的三倍 联系起来。 35 在心力衰竭患者中，使用胰岛素与四倍以上的死亡风险相关。 36 过量的胰岛素是有毒的，特别是在基线胰岛素已经非常高的 2 型糖尿病的情况下。给 予更多的胰岛素会降低血糖，但会加重潜在的高胰岛素血症。用胰岛素毒性换取葡萄糖毒 性是没有好处的。 癌症 糖尿病， 以及肥胖和前驱糖尿病，会增加许多不同类型癌症的风险，包括乳腺癌、结肠癌、 子宫内膜癌、肾癌和膀胱癌。 37 这表明，除了血糖升高之外，其他因素在癌症的发展中发 挥着重要作用，进一步反驳了糖毒性范式是疾病的主要原因。 38 胰岛素是一种众所周知的促进生长的激素，可以推动肿瘤生长，而胰岛素水平最高的 女性患乳腺癌的风险会高出 2.4 倍。 39 肥胖可能是一个促成因素，但高胰岛素血症与癌症 风险增加有关，与体重无关。当与胰岛素水平相匹配时，瘦和超重的女性患乳腺癌的风险 相同。 PTEN 致癌基因中发现一个显着增加癌症风险的单一突变加强了胰岛素与癌症之间的密 切联系。 40 有什么关系？这种突变增加了胰岛素效应。它可以降低血糖并降低患糖尿病的 风险，但会增加患肥胖症和癌症的风险。 同样，提高胰岛素毒性的药物与更高的癌症发病率有关。使用胰岛素每年会使结肠癌 的风险增加约 20% 。 41 英国全科医学数据库显示，与不升高胰岛素的降糖药物相比，胰岛 素使患癌症的风险增加了 42% 。 42 对萨斯喀彻温省新诊断的糖尿病患者的回顾显示，使用 胰岛素会使患癌症的风险增加 90% 。 43 很容易理解为什么高胰岛素水平应该有利于癌细胞的生长。首先，胰岛素是一种已知 的激素生长因子。其次，癌细胞具有高度的代谢活性，需要大量的葡萄糖来增殖。胰岛素 会增加患癌症的风险，一旦癌症已经确定，高血糖会使它生长得更快。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps123.png 口服降血糖药： 不是答案 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps124.png 2012 年，超过 50% 的美国人口患有糖尿病或糖尿病前期。 1 这一惊人的统计数据意味着美国 有更多的人患有前驱糖尿病或糖尿病。这是新常态。它还使销售胰岛素和胰岛素样药物成 为一生的赚钱机会，这可以解释为什么在没有意义的情况下继续为前驱糖尿病患者和 2 型 糖尿病患者开处方。 2008 年，美国内分泌学会和美国临床内分泌学家协会发表联合声明，鼓励医生考虑对 前驱糖尿病患者进行药物治疗，尽管美国食品和药物管理局尚未批准任何药物。 2 2010 年，2 型糖尿病的定义被扩大，表面上是为了帮助早期诊断和治疗。提出这一建 议的 14 位外部专家中有 9 位以不同的身份与制造糖尿病药物的大型制药公司合作，并直 接挡在源源不断的资金洪流中，这也许并非巧合。在做出这一决定之前，个别成员获得了 数百万美元，而美国糖尿病协会本身仅在 2004 年就从其制药“合作伙伴”那里获得了超过 700 万美元的收益。 3 当班廷博士在 1921 年发现胰岛素时，他在没有专利的情况下将这种药物授权给制药公 司，因为他坚信这种拯救生命的奇迹应该提供给所有需要它的人。然而，据估计，2012 年胰岛素——现在有许多不同的配方可供选择——使美国医疗保健系统损失了 60 亿美元， 4 部分原因是价格急剧上涨。 2010 年至 2015 年间，这些新型胰岛素的价格从 168% 上涨至 325% 。 2013 年，长效胰岛素来得时的收入为 76 亿美元，成为全球最畅销的糖尿病药物。 其他各种胰岛素占据了该榜单前十名中的另外六名。 从 2004 年到 2013 年，不少于 30 种新的糖尿病药物上市。尽管经历了几次挫折，但到 2015 年，糖尿病药物的销售额已达到 230 亿美元，超过了美国国家橄榄球联盟、美国职业 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps125.png图(棒)1球11。增加糖尿病药物种类(大联盟和美国国家)6篮球协会的总收入。 5
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps126.png 2 型糖尿病的治疗重点一直是降低血糖，因为它与更好的健康结果有关。血红蛋白 A1C 每增加 1%，心血管事件风险增加 18%，死亡风险增加 12% 至 14%，眼部疾病或肾脏疾病风 险增加 37% 。 7 但相关性不是因果关系。与饮食和生活方式相反，用药物降低血糖不一定有益。考虑 两名 A1C 相同为6.5% 的 2 型糖尿病患者。一位不服用药物，另一位每天使用 200 单位的 胰岛素。这些可能看起来是相同的情况，但事实并非如此。第一种情况反映轻度糖尿病， 而另一种情况反映严重糖尿病。使用胰岛素不会将严重的 2 型糖尿病转变为轻度的 2 型糖 尿病。心血管风险完全不同。事实上，胰岛素可能根本没有任何好处。 没有证据表明这些较新的胰岛素比原来的胰岛素更有效。事实上，2 型糖尿病的健康 结果只会恶化，即使这些新的胰岛素已经得到更广泛的处方。而且外源性胰岛素注射不再 仅仅针对 1 型糖尿病。美国近三分之一的糖尿病患者目前使用某种形式的胰岛素。 8 考虑 到美国 90% 到95% 的糖尿病是 2 型糖尿病，胰岛素的益处值得怀疑，因此这个统计数据有 点可怕。 事实上，其他药物也可用于治疗 2 型糖尿病。多年来，有几类药物已经或已经上市， 并且仍在为越来越多的患者开具处方。尽管它们在医生中很受欢迎，但这些降血糖药—— 医学术语中的口服降糖药——也不是糖尿病的长期解决方案。我根据它们对胰岛素和体重 的影响将这些药物分为三类。一般来说，它们提高胰岛素水平的次数越多，它们导致的体 重增加和许多与糖尿病相关的并发症就越多。 导致体重增加的药物 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps127.png 磺酰脲类 (SU)
磺酰脲类刺激胰腺产生更多的胰岛素，从而有效降低血糖。磺酰脲类 ( SU ) 药物类别于1942 年被发现，并从那时起被广泛使用。到 1984 年，更强大的第二代 SU 被引入美国。该类中 最常用的药物包括格列本脲、格列吡嗪和格列齐特。 英国前瞻性糖尿病研究（ UKPDS；见 第 10 章）在其对 2 型糖尿病的研究中表明，使用 SU 类药物进行强化治疗在控制糖尿病的长期并发症方面几乎没有任何益处。特别令人担 忧的是，已经肥胖的患者体重增加加剧可能会导致心血管问题。对原始 UKPDS 研究的延长 随访显示仅对心血管有益：死亡率降低了 13% 。 9 为 2 型糖尿病建立了糖毒性范式，但只 是勉强确定。降血糖药物的边际效益需要 20 年才能显现出来。与增加胰岛素相关的风险， 以及随之而来的体重增加，几乎无法抵消降低血糖的好处。 进一步的研究证实了这些担忧。 2012 年对美国退伍军人事务部数据库中超过250,000 名新诊断的 2 型糖尿病患者的回顾表明，开始使用 SU 而不是二甲双胍治疗会增加 21% 的心 血管疾病风险。 10 来自英国和其他地方的研究估计，使用 SU 会使心脏病发作或死亡的风 险增加 40% 到60% 。 11 此外，这些风险以剂量依赖性方式增加。 12 也就是说， SU 的剂量越高， 心血管风险就越大。 2012 年的一项随机对照试验（循证医学的黄金标准）证实，与二甲双胍相比，使用 SU 进行初始治疗会使血管疾病的风险增加40% 13 尽管血糖控制相同。这项研究的重要性不可低 估。两种同等控制血糖的药物可能对心血管健康产生广泛不同的影响。主要区别？一种会 刺激胰岛素并导致体重增加，而另一种则不会。糖毒性是相等的，所以区别在于 SU 的胰岛 素毒性。 噻唑烷二酮类 (TZD) 在 1980 年代和 1990 年代，制药公司没有开发出一种新的口服降糖药，因为使用它们的患 者数量太少，而且效果值得怀疑。但是越来越多的糖尿病患者和前驱糖尿病患者彻底改变 了糖尿病药物的经济性。 1999 年，美国联邦药物管理局 ( FDA ) 批准了十多年来第一个新 的糖尿病药物类别，即噻唑烷二酮类 ( TZDs )。这些药物与脂肪细胞中的受体结合，使它们 对胰岛素更敏感，从而放大胰岛素的作用。因此，以文迪雅品牌名称出售的罗格列酮和以 Actos 出售的吡格列酮等 TZD 可降低血糖但不会提高胰岛素水平；相反，它们帮助身体更 有效地使用可用的胰岛素。 可以预见的是，研究表明 TZD 的放大效应既有正面的，也有负面的。血糖降低了，但患 者可以可靠地预期增加 3 至 4 公斤（6.6 至 8.8 磅）的脂肪，因为胰岛素是体重增加的关 键驱动因素。他们还保留了液体，通常在脚踝周围，但有时在肺部，这会导致呼吸急促和 充血性心力衰竭。这些挫折是轻微的，但更糟的还在后面。 到 2007 年，颇具影响力的 《新英格兰医学杂志》报道说，罗格列酮意外地增加了心脏 病发作的风险。 14 同年，FDA 匆忙召集了一个独立专家顾问委员会；在欧洲进行了 15 次类似的审议。 FDA 调查了住宅环境和冠心病 ( RECOR D) 研究中对数据篡改的担忧，该研究是“证明”罗格列酮安全 性的最大试验之一，并最终得出结论，对心脏病的担忧是正确的。 16 罗格列酮与心脏病发 作风险增加 25% 相关。 到 2011 年，欧洲、英国、印度、新西兰和南非都禁止使用罗格列酮，尽管 FDA 继续允 许其在美国销售，并附有患者警告标签。这些担忧破坏了销售。医生停止开药，患者拒绝 服药，到 2012 年，销售额下降到微不足道的950 万美元。
这场惨败留下了一些有利的政策变化。此后，所有糖尿病药物都必须进行大规模的安 全性试验，以维护公众利益。该 FDA 委员会主席 Clifford Rosen 博士明确指出了关键问题。 新药的批准完全基于其降低血糖的能力，而未经证实的假设是这种效果会减轻心血管负担。 然而，迄今为止的证据，包括 UKPDS 、ACCORD 、ADVANCE 、VADT 和 ORIGIN 研究，都未能证实这 些理论上的益处。降低血糖与防止 2 型糖尿病的器官损伤几乎没有关系。 第二个 TZD 吡格列酮面临自己对膀胱癌的担忧。与其他糖尿病药物相比，吡格列酮的 使用与膀胱癌风险增加 63% 相关。 17 风险随着使用时间的延长和剂量的增加而增加。 体重增加和体液潴留的已知副作用足以让医生停下来，但这些对心血管和癌症风险的 新担忧有效地确定了 TZD 药物类别的命运。在北美，它们很少被规定，并且已经有效地停 止使用。 体重中性的药物 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps128.png 二甲双胍 二甲双胍是双胍类药物中最强大的一种，在胰岛素之后不久被发现，并于 1922 年在科学文 献中进行了描述。到 1929 年，它的降糖作用在动物研究中被注意到，但直到 1957 年才首 次出现用于人类治疗糖尿病。双胍通过阻断糖异生从而阻止肝脏产生葡萄糖起作用。这种 效应降低了低血糖和体重增加的风险，因为它不会增加体内的胰岛素水平。 二甲双胍于 1958 年进入英国国家处方集，并于 1972 年在加拿大推出。由于担心一种 称为乳酸酸中毒的极为罕见的副作用， FDA 直到 1994 年才在美国批准它。然而，与其他 类似的糖尿病药物相比， UKPDS 显示出强大的救命效果，人们认为其益处值得冒险，它已成为 世界上最广泛使用的糖尿病药物。 由于二甲双胍不会升高胰岛素，因此不会导致肥胖，因此不会加重糖尿病。所以二甲 双胍听起来不错。问题是二甲双胍（和其他双胍类药物）并不能消除疾病的根本原因—— 也就是说，它们不能消除体内多余的糖分。请记住，高胰岛素血症会导致 2 型糖尿病。虽 然这些药物以血糖为目标，但它们对缓解潜在的高胰岛素血症几乎没有作用。他们照顾症 状，但由于他们没有消除原因，胰岛素抵抗继续上升，糖尿病得到控制，但没有消除。 在临床上，这是显而易见的。一旦开始服用二甲双胍，如果不改变生活方式，就不太 可能停止服用。因此，二甲双胍可能会在一段时间内控制疾病，但最终，患者将需要越来 越高的剂量。潜在的疾病进程继续进展，庄重如神职人员。 二肽基肽酶 4 (DPP-4) 抑制剂 2006 年， FDA 批准了一类新的药物，称为二肽基肽酶 4 (DPP- 4 ) 抑制剂。这些药物旨在通过 阻断肠促胰岛素的分解来降低血糖，肠促胰岛素是一种在胃中释放的激素，可增加对食物 的胰岛素分泌。高肠促胰岛素水平刺激胰岛素释放；然而，这种胰岛素反应不会持续，因 此这些药物不会导致体重增加。低血糖的风险也很低。 人们对这类新药物寄予厚望，但 2013 年完成的一项研究称为 SAVOR 研究 18 （沙格列汀 对糖尿病患者记录的血管结果的评估），以及 2015 年的西格列汀心血管结果评估试验 ( TECOS ) 研究， 19 很快就破灭了这些希望。 FDA 要求在罗格列酮崩溃后进行两项随机对照试
验，但均未发现长期使用这些药物的安全问题。然而，对心血管疾病也没有任何保护作用。 这些药物有效地降低了血糖，但没有减少心脏病发作或中风。再一次，葡萄糖毒性范式被 证明是错误的。是的，你可以降低血糖，但是，不，你并没有因此变得更健康。 尽管如此，这些药物至少没有杀死人这一事实显然是开处方的充分理由。 2015 年，顶 级 DPP -4 抑制剂西格列汀的销售额为 38.6 亿美元，足以将其列为全球第二畅销的糖尿病药 物，仅次于长效胰岛素来得时。 20 导致体重减轻的药物 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps129.png 钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT2) 抑制剂 最新的一类药物，称为钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 ( SGL T2) 抑制剂，可阻断肾脏对葡萄糖的重 吸收，使葡萄糖从尿液中逸出，从而复制身体在严重高血糖期间使用的保护机制。如果你 不阻止这种保护机制，而是加强它，会发生什么？ 在经典糖尿病药物增加胰岛素的情况下， SGL T2 抑制剂通过迫使葡萄糖排出体外来降 低胰岛素 21 。结果是降低了血糖，但也降低了体重、血压和动脉僵硬度的标志物。 22 由于糖 尿病的根本原因是高胰岛素血症，这里终于找到了一种能有效降低胰岛素的药物。这最终 会转化为经证实的心血管益处吗？ 这不仅仅是本垒打。这是一个大满贯。 2015 年的一项名为 EMPA-REG 研究 （Empagliflozin： 2 型糖尿病患者的心血管 ( CV ) 结果和死亡率） 23 显示， SLGT 2s 将死亡风险降 低了令人难以置信的 38%。好消息并不止于此。它将肾脏疾病进展的风险降低了近 40%， 将透析需求降低了 55% 。 24 以前几乎所有研究都未能提供的难以捉摸的心血管和肾脏益处 终于被发现了。 引人注目的是，降血糖效果非常温和。 A1C 仅下降了0.47%，远低于目前使用的几乎所 有其他药物，但益处要大得多。这一结果再次强调了糖毒性是小联盟的球员。 SGL T2 抑制剂 同时降低了胰岛素毒性和糖毒性，结果令人惊叹。 减肥是这类药物最显着的副作用之一。与几乎所有其他饮食试验不同，患者不仅体重 减轻了，而且即使在两年后他们仍然保持体重减轻。例如，Canagliflozin 帮助患者额外减 轻了 2.9 公斤的体重并保持了体重。 25 这类药物的主要副作用是由于尿葡萄糖浓度增加而增加了尿路感染和酵母菌感染的风 险。然而，这些感染通常是轻微且可治疗的。最严重的副作用是酮症酸中毒的风险增加。 经证实的器官保护、降低血糖、降低胰岛素和减轻体重的组合是医生开出这些新药的强大 动力。截至 2017 年，销售额一直在急剧上升，一些分析师预测，到 2020 年销售额可能达 到 60 亿美元。 26 α-葡萄糖苷酶抑制剂 HOOPLA ，但 SGL T2 实际上并不是第一个显示出经证实的心血管益处的口服降糖药。另一种 现在被广泛遗忘的药物先前被证明具有类似的益处。阿卡波糖是一种口服糖尿病药物，于 1996 年首次在美国推出。它阻断酶 α-葡糖苷酶和 α-淀粉酶，这两种酶都是适当消化碳水
化合物所必需的。阻断这些酶可防止复杂碳水化合物（即葡萄糖链）分解成较小的葡萄糖 分子，从而减少吸收。阿卡波糖本质上是低碳水化合物饮食的药物等效物。 2003 年预防非胰岛素依赖型糖尿病研究 ( STOP-NIDDM ) 27 试验表明，尽管阿卡波糖降低 血糖的效果相对不明显，但心血管事件风险显着降低了 49%，高血压风险降低了 34%。除 了这些前所未有的好处外，阿卡波糖还减少了 1.41 公斤的体重和 0.79 厘米的腰围。这些 结果是可以预测的，因为预计阻断膳食碳水化合物的吸收会降低胰岛素水平。 在出版时，这些益处归因于降血糖作用，并且预计更强大的降血糖药物会带来更令人 印象深刻的益处。然而到 2008 年， ACCORD 、ADVANCE 、VADT 和 ORIGIN 试验最终证明对降低血 糖没有益处。 阿卡波糖恰好在其他药物失败的地方取得了成功，因为它减少了葡萄糖毒性和胰岛素 毒性，而不是用一种来换取另一种。由于成本低廉，它在中国和亚洲部分地区仍然被广泛 使用，但现在在北美的流行度要低得多，因为它的降血糖作用不太强，而且腹胀是一个令 人烦恼的副作用。 胰高血糖素样肽 1 (GLP-1) 类似物 胰高血糖素样肽 1 (GLP- 1) 类似物是模拟肠促胰岛素激素作用的糖尿病药物。通常，当你吃食 物时，胃分泌的肠促胰岛素有几个生理作用。它们增加了胰岛素的释放，但也减慢了胃的 运动并增加了饱腹感。 DPP -4 抑制剂也提高肠促胰岛素水平，但GLP- 1 类似物达到比正常水平 高出许多倍的水平。 肠促胰岛素增加对食物的胰岛素反应，因此餐后血糖降低。胰岛素的这种短暂升高不 足以导致体重增加，但肠促胰岛素会减缓食物通过胃的运动，导致饱腹感、食物摄入量减 少和体重减轻。它还解释了恶心和呕吐的主要副作用。 2016 年 GLP- 1 类似物利拉鲁肽的 LEADER 试验表明，药物组的恶心发生率是安慰剂组的四倍。 28 与安慰剂相比，服用药物的患者平 均体重减轻 2.3 公斤，A1C 降低了 0.4%。 降低血糖的效果相当温和，但心血管益处则不然。利拉鲁肽可将心血管疾病和死亡率 降低约 15%。虽然不如 SGL T2 抑制剂类或阿卡波糖强大，但它仍然具有高度显着性并有望 带来临床益处。再一次，葡萄糖毒性范式被证明不足以解释正在发生的事情。只有当糖毒 性和胰岛素毒性都降低时，临床益处才会增加。 权衡，而不是解决方案 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps130.png 标准药物代表了糖毒性和胰岛素毒性之间的权衡。胰岛素、 TZDs 和 SUs 都会增加胰岛素或其 降低高血糖的作用。随着体重增加，胰岛素增加的效果在临床上变得明显。更好的血糖控 制的代价是更高的胰岛素剂量，因此没有净收益。这些药物只是用较低的糖毒性换取较高 的胰岛素毒性。 二甲双胍和 DPP -4 药物使用提高胰岛素以外的机制来降低血糖。但它们也不会降低胰 岛素，因此结果既不是体重增加也不是体重减轻。在保持胰岛素中性的同时减少糖毒性产 生的益处微乎其微。临床上，这些药物是体重中性的，但在心血管风险或益处方面也是中 性的。
阿卡波糖、 SGL T2 抑制剂和GLP- 1 类似物均会降低葡萄糖，但也会降低胰岛素并导致体 重减轻。由于 2 型糖尿病是一种以血糖和血胰岛素升高为特征的疾病，因此预计这些药物 的效果最好。果然，就是这样。在胰岛素过多的疾病中，降低它会产生益处。这三类药物 很容易被称为好的（降低胰岛素、体重和并发症）、坏的（中性）和丑陋的（增加胰岛素、 体重和并发症）。 表 11.1 。 2 型糖尿病的口服降糖药：比较 | | | | | 阿卡波糖 SGLT2 抑制剂 GLP- 1 类似物 | | | | | | | 与二甲双胍相比的 心血管结局 | 减少心脏病发作和死 亡 | 中性的 | 增加心脏病发 作和死亡 | | | | |
经典的口服降糖药仅是那些胰岛素中性或胰岛素水平升高的药物。这解释了如何对截 至 2016 年的所有可用文献（包括 20 项随机对照试验）进行的荟萃分析只能得出结论： “没有显着证据表明胰岛素对 T2D（2 型糖尿病）的任何临床结果具有长期疗效。然而， 临床上存在有害副作用的趋势，例如低血糖和体重增加。” 29 换言之，胰岛素治疗，包括 仅模拟胰岛素降血糖特性的药物，没有明显的益处和重大风险。胰岛素“比其他积极的治 疗方法更有害”。 美国医学协会杂志上的一项类似评论包括截至 2016 年 3 月的所有相关试验，发现所考 虑的药物类别，包括二甲双胍、 SUs 、TZDs 和 DPP -4 抑制剂，都没有减少心血管疾病或其他 并发症。 30 重要的是，这些较旧的药物并没有减少作为根本问题的高胰岛素血症，或者实 际上使情况变得更糟。同样，除非我们治疗根本原因，否则糖尿病将继续存在。 虽然科学证据非常清楚，但糖尿病指南反映这一新现实的速度很慢。 Mayo Clinic 的 Victor Montori 博士发现，95% 的已发表指南支持使用糖尿病药物，尽管它们并不存在益 处。 31 为什么要服用没有益处的药物？更糟糕的是，你为什么要服用没有任何益处的药物 让你发胖？ 几乎完全依赖药物来降低血糖的经典医学治疗因此可以最好地描述为如何不治疗 2 型 糖尿病。相比之下，可以降低血糖和胰岛素水平的新型药物显示出经证实的益处，可减少 2 型糖尿病的心脏和肾脏并发症。然而，这些药物虽然是向前迈出的重要一步，但显然不 是答案。它们不能逆转 2 型糖尿病的根本原因——我们的饮食。长期以来，低脂、限制卡 路里的饮食和增加运动一直是 2 型糖尿病的推荐生活方式治疗方法。这个看似常识的建议 只有一个问题。它根本不起作用。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps131.png 低热量饮食 和锻炼：不是答案 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps132.png 2015 年，当 Sarah Hallberg 博士登上普渡大学的舞台，发表关于逆转糖尿病的 TEDx 演讲 1 时， 几乎没有观众希望听到她要说的话：逆转 2 型糖尿病始于无视指南。 ADA ) 和无数医疗组织所认可的低脂饮食几乎是完全错误的。这些专家正在伤害他们希望帮 助的患者。相反，一个简单的饮食改变有可能显着改善糖尿病并帮助减肥。 她的演讲很快在互联网上引起轰动，浏览量迅速超过一百万，她还登上了电台和电视 台以及 《纽约时报周日评论》的头版。 2 她强有力的希望信息引起了人们的共鸣。为什么？ 因为说得通。那么，这些我们应该忽略的指导方针到底是什么？ 低脂时代 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps133.png 在 2000 年代初期，为 2 型糖尿病患者推荐最佳饮食的艰巨任务被分配给了 ADA首席医学和科学官 Richard Kahn 博士。像任何优秀的科学家一样，他首先审查了可用的已发表数据。 “当您查看文 献时，哇，它很弱。太弱了，”他说。 3 但这不是 ADA 可以给出的答案。人们要求饮食建议。 因此，在没有任何证据指导他的情况下，卡恩博士接受了向广大公众提供的一般建议：吃 低脂肪、高碳水化合物的饮食。 “这对整个美国来说都是一种饮食，”他推理道。因此， 它也应该对 2 型糖尿病患者有益。 这个建议是从哪里来的？在美国，参议院营养与人类需求特别委员会于 1977 年首次发 布了 《美国人膳食指南》。自 1980 年以来，美国农业部 ( USDA ) 和卫生与公众服务部发布 了一套膳食指南每五年一次。在加拿大，自 1942 年以来，联邦政府一直定期发布和更新 食品指南。 从那时起，这些指南中发布的食物金字塔就一直在为我们的食物选择和医生的建议提 供信息。而金字塔底部的食物，被优先食用的食物，是谷物和其他精制碳水化合物。 “面 包、米饭、麦片和意大利面”组，我们应该每天吃 6 到 11 份，这组食物正是导致血糖升高 最多的食物。这也是未能阻止世界上最严重的肥胖和 2 型糖尿病流行的精确饮食。但是， 让我们通过并列两个无可争辩的事实来专门讨论 2 型糖尿病： 1.2 型糖尿病以高血糖为特征。
2.精制碳水化合物比任何其他食物都更能提高血糖水平。 那么 2 型糖尿病患者应该吃最能提高血糖的食物吗？ “不合逻辑”是唯一想到的词。然 而，不仅美国农业部，而且英国糖尿病协会、欧洲糖尿病研究协会 ( EASD) 、加拿大糖尿病协会、 美国心脏协会和国家胆固醇教育小组都推荐了相当相似的饮食。他们都建议将碳水化合物 保持在总热量的 50% 到 60% 的高位，将膳食脂肪保持在低于 30% 的水平。 2008 年美国糖尿病协会关于营养的立场声明建议：“饮食策略，包括减少卡路里和减 少膳食脂肪的摄入，可以降低患糖尿病的风险，因此被推荐。” 4 逻辑难以理解。膳食脂 肪不会升高血糖。减少脂肪以强调碳水化合物（已知会提高血糖）可以预防糖尿病吗？他 们认为这将如何发挥作用尚不清楚。它进一步建议，违背所有常识，“不需要限制糖尿病 患者摄入蔗糖和含蔗糖的食物。” 2 型糖尿病患者可以吃糖吗？这实际上不能指望降低血 糖，而且证据很快就来了。 为什么低脂肪时代适得其反 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps134.png 2012 年青少年 2 型糖尿病的治疗方案（今日）随机研究 5 将热量摄入减少到每天 1200 至 1500 卡路里的微量低脂饮食，并增加运动量。这完全遵循了 2008 年 ADA 指南提出的建议。 提供了强化饮食咨询，以确保这组积极进取的青少年的依从性。患者和研究人员的巨大努 力都未能改善血糖——而且失败率高得天文数字。几乎 50%的患者需要增加剂量和药物数 量。患者是否遵循推荐的生活方式建议根本无关紧要。无论如何，他们的糖尿病正在恶化， 而不是更好。研究中最可怕的部分是，如果这些青少年都做不到，中老年人还有什么希望？ 这种经典的“少吃多动”策略再次失败。但是，这种饮食方式不起作用的事实从一开始 就应该是相当明显的。减少膳食脂肪意味着增加膳食碳水化合物，因为单独吃蛋白质是困 难的。在西方化的世界里，这些碳水化合物不是绿叶蔬菜，而是最大限度地增加血糖和胰 岛素的精制谷物和糖。 推荐低脂饮食的背后肯定是相信降低饮食中的脂肪可以预防心脏病和中风。 2 型糖尿 病最常见的死亡原因是心血管疾病，这被错误地归因于膳食脂肪。肯定已经预测到糖尿病 会因这种低脂肪但高碳水化合物的方案而恶化，但据推测，这种好处值得冒这个风险。仔 细观察，这些虚幻的好处就像成熟的脓肿一样破裂。 长期遵守低脂饮食绝对没有明显的好处。 9 其他研究很快得出了同样的结论。尽管 40 年的研究试图将膳食脂肪、膳食胆固醇和心脏病联系起来，但找不到任何证据。 10 在糖尿病患者中，情况也是如此。糖尿病健康行动 (Look AHEAD ) 临床试验在美国 16 个 地点研究了 5000 多名患有 2 型糖尿病的肥胖患者。研究人员将接受标准糖尿病干预的对 照组与每人仅摄入 1200 至 1800 卡路里的第二组进行了比较。一天，其中不到 30% 来自脂 肪，并且每周进行 175 分钟的中等强度体育锻炼。 11 这是世界上每个糖尿病协会推荐的“强 化生活方式干预”。它会像承诺的那样减少心脏病吗？
一句话，没有。 2012 年，经过 9.6 年的寄予厚望，试验提前停止。数据表明，患者不 可能表现出心血管益处，继续研究是徒劳的。研究人员认输了。低脂肪、低热量的饮食又 一次失败了。 所有的科学证据都一致地驳斥了人们认为减少膳食脂肪会导致体重减轻和减少心脏病 的观点。 12 最后，2015 年美国人膳食指南（最新版）取消了对膳食脂肪摄入量的限制，以 反映这一新认识，承认存在许多健康脂肪，例如橄榄油、坚果和鳄梨中的脂肪.低脂肪、 低热量的饮食是失败的。 锻炼方法 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps135.png 生活方式干预，通常是饮食和运动的结合，是公认的 2 型糖尿病治疗的支柱。这两个坚定的人 经常被描绘成同样有益，为什么不呢？ 锻炼可以改善减肥效果，尽管它的效果比大多数人想象的要温和得多。然而，缺乏运 动是超过 25 种慢性疾病的独立危险因素，包括 2 型糖尿病和心血管疾病。 13 肥胖受试者 的低水平体力活动比胆固醇水平、吸烟状况或血压更能预测死亡。 14 运动的好处远不止简单的减肥。锻炼计划可改善力量和平衡、血压、胆固醇、血糖和 胰岛素敏感性，而不涉及药物及其潜在的副作用。受过训练的运动员的胰岛素水平始终较 低，这些益处可以终生保持，正如许多对老年运动员的研究所证明的那样。这些似乎是低 成本投资的良好回报。 然而，2 型糖尿病的有氧运动和阻力运动研究的结果各不相同。 15 , 16 荟萃分析表明，运 动可以显着降低 A1C，而不会改变体重。这一发现表明，运动并不需要减轻体重才能产生 益处，这与患者的临床经验相呼应。然而，推论是锻炼计划对减肥的影响很小。 有了锻炼的所有已证明的好处，当你得知我认为这不是有用的信息时，你可能会感到 惊讶。为什么不？ 因为大家都已经知道了。在过去的四十年里，运动的好处一直被无情地 颂扬。我还没有遇到一个不知道运动可能有助于 2 型糖尿病和心脏病的人。如果人们已经 知道它的重要性，那么再次告诉他们又有什么意义呢？ 主要问题一直是不合规。许多实际问题可能会阻止某人开始锻炼计划：肥胖本身、关 节疼痛、神经病变、外周血管疾病、背痛和心脏病都可能使锻炼变得困难甚至不安全。然 而，总的来说，我怀疑最大的问题是缺乏可见的结果。好处被大大夸大了，锻炼效果不如 宣传的那么好。体重减轻通常是最小的。尽管付出了巨大的努力，但仍缺乏结果令人沮丧。 运动的令人失望的影响 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps136.png 从概念上讲，锻炼似乎是燃烧掉摄入的过量葡萄糖卡路里的理想方法。标准建议是每天锻炼 30 分钟，每周锻炼 5 天，每周总共锻炼 150 分钟。以适度的速度，结果是每天额外消耗 150 到 200 大卡或每周 700 到 1000 大卡的能量。与每周14,000 卡路里的总能量摄入量相 比，这些数量相形见绌。 在研究中，所有锻炼计划产生的益处都比预期的要少得多。有两个主要原因：首先， 众所周知，运动可以刺激食欲。这种运动后吃得更多的趋势会减少预期的体重减轻。其次，
正式的锻炼计划往往会减少非锻炼活动。例如，如果你一整天都在做艰苦的体力劳动，你 就不太可能回家跑 10 公里来找乐子。另一方面，如果你整天坐在电脑前，那 10 公里的跑 步可能听起来不错。这些补偿效应在运动研究中得到了很好的描述。随着运动强度或持续 时间的增加，您可能会发现自己吃得更多或做更少的其他非运动活动。这些补偿直接降低 了锻炼计划的有益效果。 归根结底，主要的问题是 2 型糖尿病 不是因为缺乏运动引起的。潜在的问题是过量的 膳食葡萄糖和果糖导致高胰岛素血症。运动只能改善肌肉的胰岛素抵抗。它根本不会改善 肝脏的胰岛素抵抗。脂肪肝是发展为 2 型糖尿病的关键，您不能通过锻炼肝脏来保持健康。 逆转 2 型糖尿病取决于治疗疾病的根本原因，即饮食。 想象一下，您将浴室水龙头全开。水槽开始快速填满，因为排水管很小。稍微扩大排 水管不是解决方案，因为它不能解决根本问题。显而易见的解决方案是关闭水龙头。在 2 型糖尿病中，富含精制碳水化合物和糖的饮食会迅速使我们的身体充满葡萄糖和果糖。通 过锻炼扩大排水管的效果微乎其微。显而易见的解决方案是关闭水龙头。这将我们引向下 一部分，如何有效治疗 2 型糖尿病。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps137.png埃琳娜 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps138.png 63 岁的埃琳娜在我认识她三年前被诊断出患有 2 型糖尿病。她还有高血压、高胆固醇和 肥胖病史——代谢综合征的典型表现——以及脂肪肝损伤的证据。她正在服用二甲双胍治 疗糖尿病以及降低血压和胆固醇的药物。她的 A1C 为6.2%。 当 Elena 加入 IDM 计划时，我们讨论了低碳水化合物、健康脂肪的饮食，她开始了36 小时的禁食方案，每周 3 次。长期以来，人们一直被告知要在一天中频繁地吃小餐，禁食 需要一种新的心态。然而，在开始该计划的两周内，她能够停止服用二甲双胍。在她开始 一年后，她也停止服用高血压药物，因为她的血压已经正常化。在我们上次会议上，她的 A1C 为5.2%，处于正常范围内。 今天，埃琳娜被认为没有糖尿病。指示肝损伤的血液标志物已完全正常化，这意味着 她不再患有导致慢性肝损伤的脂肪肝。此外，她减掉了 60 磅，腰围减掉了24 厘米，并且 完全扭转了她的代谢综合征。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps139.png理查德 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps140.png 大约十年前，76 岁的理查德被诊断出患有 2 型糖尿病。此外，他还患有高血压、中风、 外周血管疾病、心律不齐（心房颤动）和慢性肾病。六年后，除了两次口服降糖药外，他 开始使用胰岛素（每天 36 单位），但他的 A1C 仍保持在8.4% 的水平。 我在理查德开始服用胰岛素后遇到了他。在 IDM 计划之后，他开始了低碳水化合物、 健康脂肪的饮食和每周 3 天 24 小时禁食。一个月内，他停用了胰岛素，六个月后，他也 完全停用了所有口服药物。他的尿白蛋白与肌酐比（衡量糖尿病肾损害的指标）下降了三 分之二；他减掉了 13 磅；他的腰围缩小了12 厘米。如今，Richard 的 A1C 为5.4%（未服用 药物），这将他归类为非糖尿病患者。
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file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps142.png 减肥 手术的教训 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps143.png 203 公斤（448 磅）时，阿德里安病态肥胖并患有 2 型糖尿病。由于所有相关疾病，他在医 学上不适合工作，于 2014 年失业。他最终选择进行减肥手术，也称为减肥手术，五周内 他的糖尿病完全消失了。 1 有趣的是，这个 2 型糖尿病逆转的故事并非个例，而是手术后 的普遍规律。 我们多久听说过被称为慢性和进行性疾病的 2 型糖尿病？这个想法之所以被接受，就 好像它是事实一样，因为我们花了几十年的时间来治疗症状（高血糖症）而不是病因。减 肥手术证明这个概念完全是错误的：2 型糖尿病是一种可逆和可预防的疾病。当我们治疗 病因（高胰岛素血症）时，我们可以逆转糖尿病。请记住 第 12 章中 Hallberg 博士的建议： 忽略指南。关于 2 型糖尿病，减肥医学教给我们什么？事实证明，很多。 减肥手术的早期尝试 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps144.png 手术治愈肥胖症的最早尝试是简单地将下巴缝合起来。逻辑是显而易见的，即使不是很有想 象力。然而，这种限制性治疗最终没有成功。患者仍然可以喝液体，而足够的高热量含糖 饮料会使体重减轻脱轨。严重的副作用是限制因素。牙齿感染和呕吐是无法克服的问题， 通常会随着时间的推移而发展。通常情况下，这些无法忍受的问题导致手术逆转。 2 1925 年，《柳叶刀》指出，因消化性溃疡病切除部分胃通常会导致体重减轻和尿液中 的糖分完全消退，现在称为糖尿病。 3 较小的胃体积有效地减少了一个人可以吃的量。类 似的报道在 1950 年代和 1960 年代零星出现。这是一个有趣的发现，但结果往往无法持久。 随着时间的推移，较小的胃会扩张，患者可以正常进食。体重会反弹，随之而来的是 2 型 糖尿病。 空肠结肠搭桥手术
现代减肥手术始于 1963 年，当时观察到切除吸收大部分摄入营养物质的小肠会导致体重显 着减轻。这导致了空肠结肠旁路手术的发展，其中绕过小肠将食物从胃直接重新引导到结 肠。成功！使用这种吸收不良的方法，患者体重减轻了很多。 但副作用立即变得明显。绕过小肠不允许食物进行正常的消化过程。这就是重点：如 果食物直接通过，它就无法停留足够长的时间以被吸收并最终储存为身体脂肪。取而代之 的是，这种食物能量立即通过粪便排出体外。然而，这种快速通过也意味着必需的食物营 养素没有被适当地吸收或根本没有被吸收。患者因维生素 A 缺乏而出现夜盲症，因维生 素 D 缺乏而导致骨质疏松症。其他常见问题包括严重腹泻和细菌过度生长、肝功能衰竭 和肾结石。吸收不良脂肪的持续腹泻导致肛门擦伤和痔疮。没有什么好玩的。这个程序也 很快被放弃了。 空回肠旁路 这些并发症迫使转用强度较低的空回肠旁路，其中大部分（但不是全部）小肠通过将食物从 胃直接转移到小肠非常短的部分来绕过。尽管吸收略有改善，但并发症仍然不可接受，使 该手术成为历史注脚。然而，这种渐进式的改进允许其他人在这些初始经验的基础上再接 再厉。 1967 年，现代减肥外科手术的种子在限制性成分和吸收不良成分的结合使用中播下。 这种方法通过去除大部分胃来限制食物的摄入，同时也减少了任何食物的吸收。除了小肠 的部分旁路外，还切除了部分胃。有了基本的想法，随着时间的推移，进一步的改进被添 加了。 今天的减肥手术 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps145.png 肥胖人数相比，减肥手术的数量仍然非常少。 2015 年，美国进行了大约200,000 例减肥手 术。 4 在美国以外，此程序的执行频率更低，尽管几乎没有可靠的统计数据。 Roux-En-Y 胃旁路术 的标准形式是 Roux-En-Y 胃旁路术，它的名字来源于形成小肠的盲环，使小肠呈 Y 形。大部 分健康的胃被移除，直到剩下的唯一部分大约有核桃大小，这严重限制了食物的摄入。就 其本身而言，这个过程只是一个短期的解决方案，所以手术的第二步涉及改变小肠的路线， 以防止大部分但不是全部摄入的食物被吸收。 这种结合了限制性和吸收不良的程序使 Roux-En-Y 绕过了目前减肥手术的重量级冠军， 具有最佳的减肥效果，但并发症也最多。这项手术在其巨大的二头肌上纹了“要么变大要 么回家”的纹身。除了所有手术常见的出血和感染风险外，所有营养物质（包括蛋白质、 维生素和矿物质）的缺乏会导致搭桥术后终身营养不良。胃倾倒综合征是由于食物从手术 改变的胃到小肠移动过快（被倾倒）引起的，可引起恶心、腹泻和饭后面部潮红。由于疤 痕组织导致的狭窄（异常狭窄）可能发生在手术部位并阻塞通往胃的通道。
Roux-En-Y 手术通常用于严重的肥胖病例，通常是体重指数大于40 的患者。然而，副 作用导致了更温和的减肥手术形式的发展，这种手术也能产生惊人的效果没有 Roux-En-Y 的复杂性或复杂性。 袖状胃切除术 袖状胃切除术只是在不改变肠道的情况下切除了大部分健康的胃，使其成为一种纯粹的限制 性减肥手术。它大大降低了胃容纳食物的能力。超过极少量的食物会导致严重的胃膨胀、 小胃膨胀以及持续的恶心和呕吐。随着时间的推移，剩余的胃会伸展，直到可以吃小餐为 止。 由于该程序可以通过一系列小切口在腹腔镜下进行，因此出血和感染等急性手术并发 症往往较少。尽管此手术后胃倾倒综合征很少见，但狭窄很常见。更重要的是，也许与 Roux-En-Y 手术相比，它导致的体重减轻更少，效果更不持久。 胃“圈”带 一个更简单的手术是通过手术植入胃“膝”带，环绕胃。就像系紧腰带一样，腰带可以限制食 物进入胃部。健康胃的任何部分都没有被去除，并且可以根据需要逐渐收紧或放松胯部带。 由于其相对简单，此过程的并发症最少，任何人都可以使用它来减肥。主要问题是体重通 常会随着时间的推移而恢复。一位外科医生，一位朋友，评论说，如今最常见的膝带手术 是去除它。 图 13.1 。 胃束带
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps146.png 在短期内，所有类型的减肥手术都被证明对减肥和糖尿病有效。长期研究显示不同的 有效性， 5 取决于手术类型。然而，我不想赞扬或谴责任何这些手术。与医学中的其他一 切一样，它们也有自己的位置。我的主要问题是：减肥手术后 2 型糖尿病会发生什么？减 肥手术教会了我们什么？ 为什么减肥手术有效 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps147.png 在几乎所有病例中，2 型糖尿病在减肥手术后完全消失。 2 型糖尿病是完全可逆的，即使是 500 磅重、病程 20 年的患者也是如此。它不仅是可逆的，而且是快速可逆的。几周后， 糖尿病就会消失。是的，它真的消失了。 图 13.2 。手术治愈糖尿病 6
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps148.png 2012 年一项名为“手术治疗和药物可能有效地根除糖尿病”( STAMPEDE ) 7 的试验比较了胃绕道 手术与强化药物治疗（药物治疗）对血糖水平非常高的肥胖 2 型糖尿病患者的影响。手术 病人的表现惊人地好。在三个月内，大多数患者停止服用所有的糖尿病药物，因为他们的 血糖已经正常化，通常是在他们注意到体重明显减轻之前很久。从技术上讲，这些患者不 再患有糖尿病。换句话说，2 型糖尿病是可逆的——甚至是可以治愈的。 相比之下，强化药物治疗组的患者随着时间的推移病情没有改善。他们继续需要不断 增加剂量的 2 型糖尿病药物。
接受减肥手术的超肥胖青少年（平均体重指数为 53）也取得了同样的成功， 8 人在三 年内体重减轻了 90 磅。 74% 的患者高血压得到缓解，其中 66% 的患者血脂异常。和 2 型 糖尿病？很高兴你问。惊人的 95%的 2 型糖尿病得到了逆转：到试验结束时，这些患者的 A1C 中位数仅为 5.3%，没有药物治疗。再一次，这会将这些患者归类为非糖尿病患者。 自 1992 年以来，人们就知道手术可以逆转 2 型糖尿病， 9 当时一项研究发现，接受减 肥手术的患者在两个月内达到正常血糖并维持十年。好处远远超出了他们的体重。他们的 许多代谢异常也正常化了。天高的胰岛素水平骤降至正常水平。血糖下降了一半。空腹胰 岛素是胰岛素抵抗的标志，下降了 73%。 从中可以吸取什么教训？问题不在于这种疾病是慢性的和进行性的。问题是我们的治 疗并没有真正奏效。我们看到了巨大的敌人，那就是我们自己。 减肥手术的惊人成功导致 2016 年联合声明得到了 45 个糖尿病组织的支持——包括美 国糖尿病协会、国际糖尿病联盟和英国糖尿病协会等有影响力的组织——建议将手术作为 一线治疗选择对于体重指数大于 40 的 2 型糖尿病患者，无论其他生活方式干预如何。 10 他们建议，体重指数在 35 到 40 之间时，只有在其他生活方式选择失败时才应考虑手术。 有了这种认可，这些团体默认标准药物和生活方式治疗（低脂肪、低热量饮食）未能有效 治疗这种疾病。 为什么手术通常不是正确的解决方案 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps149.png 尽管所有这些手术都取得了成功，但出于各种原因，我通常不推荐它们。由于许多手术并 发症，手术在经济上和生理上都付出了沉重的代价。不过，最重要的是， 我们可以在不进 行手术的情况下获得所有这些惊人的好处。我们只需要了解为什么手术会在其他方法失败 的情况下成功，以及我们如何复制其结果。 许多理论都试图解释这一点。前肠假说表明，去除部分健康的胃会带来无数好处。胃 分泌许多激素，包括肠促胰岛素、肽 YY 和生长素释放肽。切除胃会减少所有这些激素， 也许还有其他尚未确定的激素。然而，很快就很明显，这种解释不可能是正确的。 侵入性较小的胃束带术不会去除胃的任何部分，但在短期内与 Roux-En-Y 手术一样有 效地逆转 2 型糖尿病。事实上，不同的减肥手术在降低胰岛素抵抗的能力方面并没有显着 差异，尽管胃切除或小肠改道的差异很大。唯一重要的变量是减轻了多少重量。 前肠假说也未能解释为什么 2 型糖尿病经常在数年后复发，因为胃不能再生分泌这些 激素的能力。这个推理证明了一个相当明显的观点：去除健康的胃并没有真正的好处。 “脂肪量”假说表明，脂肪组织的减少会产生有益的影响。脂肪细胞积极分泌许多不同 的激素，其中一种或几种可能是问题所在。例如，脂肪细胞将睾酮转化为雌激素，导致肥 胖中常见的“男人胸部”现象。所以脂肪细胞不是代谢惰性的，而是活跃的荷尔蒙参与者。 这种想法提出了两个问题：首先，2 型糖尿病在手术后数周内消失，远在脂肪量大幅减少 之前很久。其次，吸脂去除脂肪但不能提供任何代谢益处。它不会显着改善血糖读数或任 何可测量的代谢标志物。它仅提供美容功效。 11 这里没有真正的魔法。受益的机制是最简单、最明显的。所有减肥手术都是有效的， 因为它们会造成 突然的、严重的热量减少。最简单的解释往往是正确的。
请记住，胰岛素抵抗是一种溢出现象。我们的肝细胞充满了糖和脂肪，就像一个过度 膨胀的气球。胰岛素向细胞发出信号，打开大门，让葡萄糖进入体内。溢出的肝细胞将葡 萄糖转走，将其留在血液中并引发称为胰岛素抵抗的现象。为了给充血的肝脏减压，新产 生的脂肪被输出到其他器官，堵塞胰腺，导致胰岛素分泌减少。 由于突然而严重的热量限制，我们的身体会在大约 24 小时内耗尽肝糖原储备。一旦它 消失了，我们就被迫燃烧脂肪来获取能量。身体优先燃烧来自肝脏和其他器官的脂肪，因 为它比储存在脂肪细胞中的脂肪更容易获得。 回想一下，这种包含在腹部器官内部和周围的脂肪会导致代谢综合征。因此，在整体 脂肪量明显减少之前，去除这种异位内脏脂肪可以逆转 2 型糖尿病。即使患者仍然超重数 百磅，糖尿病也会在手术后几周内逆转。 从器官中去除脂肪会导致新陈代谢的快速改善。从胰腺中去除多余的脂肪可以解决 β 细胞功能障碍。随着胰岛素分泌恢复正常，血糖开始下降。去除肝脏中多余的脂肪，就像 给过度膨胀的气球放气一样，可以逆转胰岛素抵抗。 2 型糖尿病的双重缺陷得到解决。 这些手术成功案例最终表明，2 型糖尿病是一种完全可逆的疾病。我们被引导相信 2 型糖尿病不可避免地会发展，就像年龄一样。但这种信念根本不正确。让我们并列两个事 实： • 2 型糖尿病在很大程度上是可逆的疾病。 • 随着低热量、减脂饮食和药物（包括胰岛素）的标准治疗，2 型糖尿病会进展。 这里唯一合乎逻辑的结论，虽然听起来很奇怪，但大多数 2 型糖尿病病例都没有得到 正确的治疗。这就是为什么 2 型糖尿病已成为流行病的原因。问题不在于疾病，而在于我 们对它的治疗和理解。 突然、严重的热量限制可以逆转 2 型糖尿病的原因是它迫使身体燃烧储存在肿胀的肝 脏和胰腺细胞中的脂肪。身体只会燃烧掉导致 2 型糖尿病的多余糖和脂肪，然后疾病就会 缓解。那么有没有另一种方法可以在没有手术费用和并发症的情况下燃烧掉所有异位脂肪？ 碰巧，有。正如 Sarah Hallberg 博士和 Osama Hamdy 博士在 《纽约时报》上所写的那样， “在你花费 26,000 美元进行减肥手术之前，先做这件事。” 12 他们所说的解决方案是什么？ 简单的。低碳水化合物饮食。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps150.png 低碳水化合物 饮食 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps151.png 如果我家发生洪水。. . 我不会日复一日、一周又一周、年复一 年地购买水桶、拖把和毛巾。我不会发明不同类型 的水桶和更昂贵的拖把或排水系统来确保水迅速排出。我会找到水源并关掉它！ 博士。 VERNER WHEELOCK
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps152.png 2015 年，NEWSPAPERS 报道称，一名 3 岁的德克萨斯女孩成为世界上最年轻的 2 型糖尿病患者。 1 是的，三岁。出生时，她重 3.2 公斤（7 磅）。 3 岁半时，她体重 35 公斤（77 磅），因 典型的糖尿病症状就诊于医院：尿频和口渴。 考虑到她的年龄，医务人员自然认为她患有 1 型糖尿病，即所谓的早发性糖尿病或青 少年糖尿病。然而，她的肥胖表明她患有 2 型糖尿病，进一步的测试证实了这一点。无糖 尿病家族史。相反，问题在于她的饮食，主要包括糖果、含糖饮料和快餐。蹒跚学步的孩 子最初被放置在药物上。但通过适当的饮食，她的体重减轻了 25%，并且随着血糖水平恢 复正常，她能够停止服用所有药物。两年后，这个小女孩的糖尿病痊愈了。 这是另一个温暖人心的故事。我的朋友 Betsy（化名）是当地一家学术医院的一名 27 岁的医学研究员。在她的年度检查中，她超重，但其他方面感觉良好。她震惊地得知筛查 血液测试显示血红蛋白 A1C 为 10.4，这意味着她患有严重的 2 型糖尿病。惊慌失措，她的 医生立即按照加拿大糖尿病协会的指导方针开了三种不同的药物。 Betsy 被进一步警告说， 她可能在余生都需要药物，最终需要胰岛素。她听说 2 型糖尿病是慢性进行性的，是一种 没有治愈希望的疾病。
Betsy 吓坏了，拒绝了这个可怕的预测，没有服用任何药物。她做了一些研究，开始 了一种非常低碳水化合物的饮食，称为生酮饮食，并立即注意到了不同之处。她的体重下 降了。她的腰围缩小了。三个月后，她的 A1C 水平只有 5.5%，根本没有服用任何药物。她 看起来和感觉都很棒。根据定义，她不再患有 2 型糖尿病。 Betsy 的糖尿病再次痊愈。对 于慢性和进行性疾病来说就是如此！ 在这两种情况下，饮食改变都解决了根本原因并逆转了糖尿病。这并不奇怪。世界各 地的所有糖尿病协会都建议在开药前从改变饮食和生活方式开始治疗。但是对于 2 型糖尿 病，最好的饮食是什么？不幸的是，这是一个更难的问题。 低脂饮食的失败 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps153.png 世界卫生组织于 2016 年发布了第一份全球糖尿病报告，但它只提供了模糊的、一般的治疗饮食 指南。 2 它说添加的糖应减少到总热量的 10% 以下，但没有提及最佳常量营养素组成。没 有指导遵循低或高碳水化合物、低或高脂肪、低或高蛋白饮食。同样，美国糖尿病协会 2016 年护理标准文件糖尿病护理3 拒绝推荐任何特定的饮食。这两个组织都悄悄地放弃了 他们宣传了 40 年的无效的低脂肪、限制卡路里的饮食建议，并默认它是徒劳的。 脂肪但美味的食物，如黄油、全脂奶酪和奶油，据说会“阻塞动脉”并导致心脏病，因 此 1977 年的 《美国人膳食指南》建议人们将每日总热量的 50% 至 60% 作为碳水化合物摄 入，以降低膳食脂肪。即使在 2008 年，美国糖尿病协会的立场文件也建议每天至少摄入 130 克碳水化合物。 4 在北美，这些碳水化合物往往是高度精制的小麦和玉米产品，例如 糖、面包和意大利面。 1999 年，在低脂狂热的高峰期，具有里程碑意义的里昂饮食心脏研究给医学界带来了 冲击波。 5 心脏病发作的患者被随机分配到美国心脏协会的低脂饮食或富含橄榄油、坚果 和鳄梨的高脂地中海饮食。结果几乎令人难以置信。地中海饮食减少了令人瞠目结舌的 75% 的心脏病和死亡。这不足为奇，因为它证实了曾经被称为法国悖论的东西。 在 1980 年代和 1990 年代，法国人正在吃饱和脂肪，好像已经过时了，但他们死于心 血管疾病的死亡率还不到美国人的一半 如果饱和脂肪阻塞动脉并不可避免地导致心脏病， 那么法国人怎么可能吃得更多，心脏病更少呢？事后看来，答案很明显。吃饱和脂肪不会 导致心血管疾病。 6 相对高脂肪的地中海饮食对心血管的益处已被多次复制。最近，2013 年的 PREDIMED 研 究证实，地中海饮食的患者降低了心脏病和死亡率。 7 对 2012 年欧洲国家不同饮食习惯的 进一步比较表明，较高的饱和脂肪摄入量与较少的心脏病相关。 8 2009 年的一项荟萃分析 9 表明，饱和脂肪与心脏病无关，对中风有轻微的保护作用。在日本，这种针对中风的保 护措施也受到关注。 10 慢慢但稳步地，人们越来越意识到富含天然脂肪的饮食本质上是健 康的。 图 14.1 。较高的膳食脂肪 = 较低的中风和心脏病发作风险 11
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps154.png 为什么要吃健康的脂肪 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps155.png 营养状况在 2000 年代中期开始发生变化，因为人们开始推荐高单不饱和脂肪的食物来促 进心脏健康。鳄梨曾经因其高脂肪含量而被认为是危险的，现在被高度重视为一种健康的 超级食品。同样，多吃坚果通常与更好的健康结果有关。每天食用坚果可使心脏病发作的 风险降低 35% 。 12 富含 omega-3 油的脂肪冷水鱼也被认为对心脏病具有极强的保护作用。在北方社区， 当地人以鲸鱼和海豹脂肪以及肥鱼为主的传统饮食几乎没有患心血管疾病或 2 型糖尿病。 13 例如，格陵兰的乌佩纳维克镇在 1950 年至 1974 年间仅报告了1 例2 型糖尿病病例；相比 之下，目前约有 13% 的美国人患有这种疾病。 全脂乳制品中高水平的反式棕榈油酸与 60% 的 2 型糖尿病发病率降低有关。它还可以 提高 HDL 甘油三酯水平并降低炎症标志物，例如高敏 C 反应蛋白。 14 蛋黄曾被斥为高胆固
醇，现在已经被证明是正确的。现在的研究得出结论，即使每天吃鸡蛋，也不会增加患心 脏病的风险。 15 事实上，食用大量鸡蛋可将患糖尿病的风险降低 42% 。 16 为什么脂肪可用于预防和治疗 2 型糖尿病？请记住，在三种常量营养素中，膳食脂肪 对胰岛素的刺激最小。纯脂肪，如黄油和橄榄油，几乎不会刺激胰岛素释放。因此，用天 然脂肪代替精制碳水化合物是一种简单、自然的降低胰岛素的方法。 17 为什么要减少精制碳水化合物 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps156.png 2001 年，哈佛大学公共卫生学院的 Walter Willett 博士在一篇关于膳食脂肪和心血管疾病的 批判性评论中指出，“现在人们越来越认识到，低脂肪运动的科学证据很少，并且可能导 致意外的健康后果。” 18 此外， 如图 14.2 所示，来自哈佛大学的一项非常大型的长期观察 性研究——护士健康研究，他发现饮食中的高血糖负荷与心脏病风险之间存在明显的相关 性。 19糖和精制碳水化合物具有高血糖负荷，会增加血糖和患 2 型糖尿病的风险。反过来， 这会显着增加患心脏病的风险。 图 14.2 。更高的血糖负荷 = 更高的心脏病风险 20
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps157.png 2013 年的一项全面审查得出的结论是，某些饮食可提供出色的血糖控制。 21 具体来说， 发现四种有益：低碳水化合物饮食、低血糖指数饮食、地中海饮食和高蛋白饮食。所有四 种饮食都有一个共同特点：它们在不同程度上减少了饮食中的碳水化合物。低碳水化合物 饮食已被证明在减轻体重、腰围和血糖方面更有效。 22 图 14.3 。 1965–2011 年美国常量营养素消耗 23
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps158.png 来自全国健康和营养检查调查 (NHANES) 的数据显示，在 1965 年至 2000 年期间，随着肥胖和2 型糖尿病这两种流行病 的展开，美国人主要摄入更多的碳水化合物和更少的膳食脂肪。推荐的指导方针。 24 精制谷物和糖是碳水化合物的主要来源，任何低碳水化合物饮食都应限制这些。然而， 我们需要进一步区分未精制碳水化合物（如土豆和水果）和精制碳水化合物（如添加糖和 面粉），因为精制碳水化合物的摄入量越高，患糖尿病的风险就越高。 25 原因是精制碳水
化合物比未精制碳水化合物提高血糖的速度更高、速度更快。当查看血糖负荷时，这种效 果变得明显。尽管膳食碳水化合物含量相似，但未精制食品在量表上得分较低。 图 14.4 。各种碳水化合物的升糖负荷 26 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps159.png 这种区别解释了有多少传统社会可以在没有疾病证据的情况下食用以碳水化合物为基 础的饮食。例如，新几内亚的高地部落图基森塔人 94.6% 的能量摄入来自未加工的完整碳
水化合物；冲绳人生活在日本南部的一个小岛上，他们的传统饮食几乎含有 85% 的淀粉。 两组都主要吃红薯。几乎没有糖或面粉等精制谷物， 27 2 型糖尿病几乎不存在。新几内亚 附近的一个小岛 Kitava 的本地饮食由 69% 的碳水化合物组成，主要是块茎（红薯、木薯 和山药）、椰子和水果，但他们的平均胰岛素水平低于瑞典人的 90% 。 28 换句话说，单独摄入较高的碳水化合物并不一定会导致较高的胰岛素水平。精制和加 工在增强胰岛素作用方面起着主导作用。去除食物中的天然纤维、脂肪和蛋白质会留下纯 浓缩碳水化合物，这是一种天然不存在的形式。将这些碳水化合物进一步研磨成细粉（如 面粉）会加快消化速度，从而导致血糖峰值升高。同时，我们倾向于吃更多的精制碳水化 合物，因为蛋白质、纤维和脂肪的饱腹作用已经丧失。果糖在脂肪肝、胰岛素抵抗和高胰 岛素血症的发展中起主导作用，而传统社会很少或根本不吃添加糖。 2 型糖尿病的本质缺陷是高胰岛素血症，这可能是也可能不是碳水化合物过多的结果。 逆转或预防 2 型糖尿病意味着降低胰岛素水平，即使是高碳水化合物饮食也可以做到这一 点。然而，避免糖和精制碳水化合物仍然是成功的基石。研究证明，使用橄榄油的低碳水 化合物、高脂肪地中海饮食可将药物需求减少 59% 。 29 通过认识到食用天然脂肪和减少添 加糖和加工精制碳水化合物的潜在好处，我们正在减少和逆转 2 型糖尿病。 摆脱糖——摆脱糖尿病 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps160.png 我们知道 2 型糖尿病的本质是体内糖分过多，而不仅仅是血液中的糖分过多。一旦我们理解 了这个基本范式，解决方案就很明显了。如果问题是过多的糖（葡萄糖和果糖），两种治 疗方法将起作用。幸运的是，两者都不涉及手术或药物： 1.停止添加糖（低碳水化合物饮食，间歇性禁食）。 2.烧掉剩余的糖分（间歇性禁食）。 简而言之，一种天然的、无药物的 2 型糖尿病解决方案现在就在我们的掌握之中。 消除糖分的饮食缩短了过多葡萄糖导致胰岛素抵抗、胰岛素毒性和疾病的恶性循环。 请记住，进食会触发胰岛素，但不同的常量营养素需要不同量的胰岛素。脂肪分解成脂肪 酸，不需要胰岛素即可正常代谢。蛋白质分解成氨基酸，需要一点胰岛素才能让它们被肝 脏处理。碳水化合物是胰岛素的大头。它们分解成葡萄糖，这需要胰岛素才能进入细胞。 果糖存在于糖和高果糖玉米糖浆中，直接导致胰岛素抵抗，从而导致高胰岛素血症。由于 其独特的代谢途径，果糖比葡萄糖更容易引起胰岛素抵抗。 有很多理由推荐低碳水化合物饮食来治疗 2 型糖尿病。 30 不要只信我的话；几个世纪 以来，低碳水化合物饮食一直以各种形式实行，其历史可以追溯到 1863 年威廉·班廷 (William Banting) 的著作。31 世界各地的医生正在慢慢认识到饮食改变对糖尿病治疗的深远 影响。 我请了 2016 年英国享有盛誉的国家卫生服务年度创新者奖的获得者 David Unwin 博士 为本书贡献一个章节。他通过电子邮件向我描述了他在英格兰北部担任家庭医生的经历： 我接到了来自实验室的紧急电话，关于“天价”血糖结果。我冲到[我的病人]家，发现她正要吃午饭，手里拿着 勺子放在两个大碗上，一个是香草冰淇淋，另一个是带有一包巧克力纽扣的大米布丁。我给了她一个严峻的选 择：要么少吃糖，要么开始终身使用胰岛素。在选择更好的饮食后一周内，她的血糖稳定在正常范围内。她的 情况看起来很明显，但我想知道我们的选择是否总是那么明显？
在我作为医生的前三分之二的职业生涯中，我不知道简单地严格减少糖分摄入的真正惊人力量。事实上，正 是我的病人教会了我这一重要的教训。一个人决定放弃饮食中的糖，并迅速减掉了 23 公斤。她使血糖和血压正 常化，不再需要四种不同的“终生”药物。多年后，现年 70 岁的她健康、强壮，骑着自行车到处骑行。奇怪，我 想。当我增加药物治疗时，我一直在告诉大家糖尿病的慢性、进行性性质。 另一位患者刚刚停止了她的糖尿病药物治疗。担心，我打电话给她。她的体重减轻了很多，而且看起来很年 轻，以至于我认为这是错误的病人。她开始吃低碳水化合物饮食，不仅糖，而且所有葡萄糖来源都大大减少。 验血证实她的糖尿病已完全缓解。 一周后， 英国医学杂志上的一篇文章引起了我的注意。面包比食糖更能提高血糖。难以置信，我惊讶地发现 ——这是事实！面包、谷物、大米或土豆等淀粉类食物是“浓缩”糖，被消化成大量葡萄糖。血糖指数预测各种 含碳水化合物的食物将如何影响血糖。将比例更改为茶匙糖的当量导致了一些令人惊讶的结果。 （注意：这仅 用于说明目的。列出的食物与糖不同，因为糖含有果糖和葡萄糖。） 图 14.5 。食物如何影响血糖：比较 32
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps161.png 有了这些新知识，我开始在我的实践中用低碳水化合物饮食治疗所有积极的糖尿病患者。四年后至今，已有 160 名患者尝试过，效果惊人： •平均体重减轻 9 公斤。
• 2 型糖尿病患者的 HbA1c 平均改善18mmol/mol。 我们没有给患者建议，而是提供信息，然后询问患者是否准备好改变。糖尿病的新诊断是提供饮食疗法作为 终身药物替代方案的战略机遇。启动胰岛素是另一个这样的场合。鉴于选择和信息，在我的全科医生实践中， 没有一个患者选择终身药物而不是饮食疗法。这不仅带来了更好的患者健康，而且还带来了可观的节省。与英 国平均水平相比，我们现在每年在糖尿病药物上节省超过 50,000 英镑！用更少的钱获得更好的健康。 •用绿色蔬菜和豆类[豆类]代替碳水化合物。 •享受橄榄油、坚果和其他健康的饱和脂肪。 •避免添加糖。 第一年有 170,000 人使用它，这是对国家卫生服务局官方饮食建议的强烈反对。采用这种低碳水化合物方法 后，患者平均减重 8 公斤。超过 70% 的患者血糖水平得到改善，令人难以置信的五分之一患者不再需要糖尿病 药物。令人难以置信的是，这些福利仅在十周内就完全免费提供！ 33 自 2005 年以来，哈佛大学举世闻名的乔斯林糖尿病中心肥胖临床项目的医学主任 Osama Hamdy 博士一直在广泛使用低碳水化合物饮食来治疗 2 型糖尿病。 34 他写道：“很 明显，我们在建议增加碳水化合物负荷方面犯了一个重大错误。”在血糖已经有毒的情况 下，增加精制膳食碳水化合物自然会提高血糖。 Elliott Joslin 博士本人通过仅含有 2% 碳水 化合物的饮食成功地治疗了所谓的脂肪型糖尿病（2 型糖尿病）。 十多年来，乔斯林中心体重管理计划的指导方针建议客户将精制碳水化合物的摄入量 减少到总卡路里的 40% 以下。结果？客户减轻了超过 10,000 磅的体重，改善了他们的糖 尿病，并减少了他们的药物。 逆转 2 型糖尿病的三个规则 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps162.png 一旦我们了解了2 型糖尿病和胰岛素抵抗是如何发展的，我们就可以实施具有合理机会逆转 它的策略。这是我降低血糖、减少胰岛素和逆转 2 型糖尿病的三大食物“规则”。 规则#1：避免果糖 最重要的规则，无一例外，是从你的饮食中消除所有添加的糖。回想一下，胰岛素抵抗是脂 肪肝变得过度充盈并且无法接受更多葡萄糖的结果。脂肪肝最重要的决定因素不仅仅是碳 水化合物，还有蔗糖（食糖）和高果糖玉米糖浆中所含的果糖。 图 14.6 。果糖的主要膳食来源 35
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps163.png 请记住，身体中的每一个细胞都可以帮助分散葡萄糖，但肝脏是唯一可以代谢果糖的 器官。因此，果糖比葡萄糖更容易引起脂肪肝。由于蔗糖由等量的葡萄糖和果糖组成，它 是脂肪肝的主要原因，没有之一。纯果糖并不常见，但可能存在于一些加工食品中。 一些明显要消除的食物是含糖饮料，包括苏打水、冰茶、运动饮料、混合酒精饮料、 果汁、冰沙、咖啡饮料和“强化”水。这些液体含有糖。饼干、蛋糕、甜点、松饼、纸杯 蛋糕和冰淇淋是其他明显的来源。 几乎所有加工食品都含有添加糖，原因很简单，它们几乎可以免费提高风味和质地。 检查肉制品上的标签，这些标签通常会在酱汁中或加工过程中添加糖。糖通常隐藏在调味 品（番茄酱、调味品）、意大利面/番茄酱、调味酸奶、沙拉酱、烧烤酱、苹果酱和香料 混合物中。谷物和燕麦棒通常也含糖量很高。并询问您的餐厅用餐情况；咸味菜肴中通常 包含糖，因为这是一种让所有食物味道更好的廉价方法。 水果呢？事实上，水果中天然含有的果糖和蔗糖中含有的果糖之间没有化学差异。与 任何事情一样， 剂量会产生毒药。我最好的建议是避免吃过多的水果，尤其是现在许多现 代品种全年都可以买到，而且已经培育得比过去更甜。干果通常含糖量高，所以最好避免 葡萄干、蔓越莓干、果皮等。 那么人造甜味剂呢？我建议患者避免使用所有甜味剂，无论它们是否含有卡路里。逻 辑很简单。如果无热量甜味剂能真正减少糖尿病和肥胖症，那么我们手上就不会有流行病。
几十年来，我们在食品供应中广泛使用这些化学物质，经验证据很清楚：人造甜味剂并不 比糖好。避免它们。 规则#2：减少精制碳水化合物，享受天然脂肪 高胰岛素血症和脂肪肝是导致包括肥胖在内的代谢综合征发展的关键问题。由于精制碳水化 合物在所有食物组中会导致胰岛素水平的最高升高，因此少吃它们是有意义的。大多数用 小麦、玉米、大米和土豆制成的加工产品都属于这一类。 减少或避免精制小麦制品，如面包、意大利面、华夫饼、松饼、纸杯蛋糕和甜甜圈。 限制加工玉米产品，如爆米花、玉米片和玉米饼，以及精制马铃薯产品，特别是炸薯条和 薯片。并少量食用白米饭，这也是一种精制碳水化合物。高果糖玉米糖浆含有 55% 的果糖， 这意味着它是糖，而不是玉米。它存在于许多加工食品中，应避免使用。 请记住，碳水化合物本质上并不是坏食物。许多传统社会的饮食中碳水化合物含量很 高，并且兴旺发达。精炼过程是主要问题。去除天然脂肪和蛋白质并留下纯碳水化合物是 不自然的，我们的身体还没有进化来应对这种变化。甚至许多全麦和全谷物产品都经过高 度精制。关键是对这些食物的胰岛素反应，而完整的、未精制的碳水化合物几乎不会像白 面粉那样引起胰岛素反应。 用富含脂肪的鱼、橄榄油、鳄梨和坚果代替那些精制碳水化合物。牛肉、猪肉、培根、 黄油、奶油和椰子中的天然饱和脂肪也是健康脂肪。鸡蛋是一个很好的选择，大多数海鲜 也是如此。 然而，并不是所有的脂肪都是良性的。不推荐使用工业加工、高度精炼、富含omega- 6 脂肪的种子油，因为它们会引起炎症并对人类健康产生不利影响。这些油包括向日葵油、 玉米油、菜籽油、红花油和植物油。特别是不要在高温下使用这些植物油，因为它们在加 热时会释放出称为醛的有害化学物质。远离油炸食品和所有氢化（反式）脂肪。 我推荐的饮食被称为低碳水化合物、健康脂肪 ( LCHF ) 饮食。它旨在保持低血糖，减少 胰岛素，从而燃烧更多的脂肪。结果？体重减轻和糖尿病改善。 规则#3：吃真正的食物 正如我所说，有好脂肪和坏脂肪。碳水化合物有好碳水化合物和坏碳水化合物。关键的区别 因素是什么？精炼和加工。 我们的身体已经有几千年的时间来适应自然状态的食物。因此，一些传统社会，例如 生活在远北地区的人们，可能会吃几乎纯肉食。其他人，例如生活在日本冲绳岛的人，可 以吃高碳水化合物的饮食。因为这些食物没有经过精制或加工，而且它们含有很少或不含 糖，所以这两个群体传统上都没有遇到过高血糖、肥胖或 2 型糖尿病的问题。然而，当吃 传统饮食的传统社会开始食用高度加工食品和糖时，肥胖和 2 型糖尿病紧随其后。 36 毕竟，你不会从树上摘晚餐卷。你不会种一瓶植物油。最重要的规则是只吃真正的食 物。如果您正在吃的食物看起来像在大自然中看到的那样，那么它可能对您有好处。 第四个规则，以防前三个不够 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps164.png
当然，避免 G 果糖、吃 LCH F 饮食和食用真正的食物是一个很好的开始，但这些通常不足以阻 止或逆转严重的 2 型糖尿病。这种疾病可能需要几十年的时间才能发展，因此尽管遵循所 有饮食规则，高胰岛素血症和胰岛素抵抗的恶性循环仍会继续。如果这些简单的饮食改变 还不够怎么办？ 像许多解决方案一样，答案并不新鲜。它是人类已知的最古老的饮食干预，它的天然 清洁能力已被世界上几乎所有的宗教所利用，它是免费的，并且可以在任何地方进行。我 在说什么？禁食的力量。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps165.png 间歇性禁食 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps166.png 我们再次保持这个庄严的斋戒 来自过去的信仰礼物 归于伟大的格雷戈里，C. 540–604 ,即自愿禁食，可以治愈糖尿病。历史上最著名的糖尿病专家之一艾略特·乔斯林 (Elliott Joslin) 博士在 1916 年写下了他的禁食经历。他认为禁食非常明显有帮助，甚至不需要研 究。对于 2 型糖尿病，如果不吃东西，血糖水平会下降，体重会下降，这似乎是不言而喻 的。当你减肥时，你的 2 型糖尿病会逆转。那么，这有什么问题呢？ 正如我们所见，随着胰岛素的重大发现，对糖尿病饮食疗法的关注发生了转变。虽然 胰岛素确实是治疗 1 型糖尿病的灵丹妙药，但它并不是治疗 2 型糖尿病的灵丹妙药。随着 医生专注于下个世纪的治疗口头禅：药物、药物和更多药物，人们对禁食的兴趣消失了。 当美国糖尿病协会说 2 型糖尿病无法治愈时，他们的意思是没有药物可以治愈。然而，这 是两种完全不同的说法。 我们早就知道，减肥手术可以通过引起突然的、严重的热量不足来逆转 2 型糖尿病， 从而降低胰岛素水平。简单地说， 减肥就是通过手术强制禁食。一项直接比较这两种方法 的研究表明，在减轻体重和降低血糖方面，禁食实际上比手术更好。 1 禁食产生的体重减 轻几乎是减肥手术的两倍。 二战期间欧洲的食品配给限制了所有食物，尤其是糖。这些紧缩措施也起到了突然而严 厉的强制禁食和减少卡路里的作用。在此期间，糖尿病的死亡率急剧下降。在两次战争之 间，随着人们恢复到他们习惯的饮食习惯，死亡率又回到了往常的高水平。虽然在大多数 国家，食物配给现在已成为过去，但问题很简单：严格减少食物摄入量有可能完全逆转 2 型糖尿病。再一次，这似乎是不言而喻的。当你减肥时，2 型糖尿病就会消失。 但手术或战时配给并不是造成这种突然的、严重的热量剥夺的唯一方法。我们可以简 单地停止进食。这是久经考验的古老禁食治疗传统。 请记住，2 型糖尿病的核心是体内糖分过多。因此，逆转取决于两件事： 1.停止放糖。 2.烧掉剩下的糖。
低碳水化合物、健康脂肪的饮食可以减少摄入的葡萄糖负荷，但几乎不能将其消耗掉。 锻炼可能会有所帮助，但补偿的影响也限制了它的有效性。此外，运动仅有益于骨骼肌， 而不有益于作为这种疾病基石的脂肪肝。 然而，间歇性禁食可以同时帮助逆转糖尿病的两个方面。很简单，它是 2 型糖尿病最 有效的自然疗法。但是你不能简单地减少你每天的卡路里摄入量来达到同样的效果吗？听 起来不错，但简单的答案是否定的。持续的轻度卡路里限制与间歇性的严格限制完全不同。 让我解释。 间歇性禁食与持续减少热量 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps167.png 加利福尼亚州死亡谷的平均温度为 77 华氏度（25°C）。听起来很完美，不是吗？然而，大多数 居民几乎不会称这种温度为田园诗。夏日炎炎烈日，冬夜冷得让人难受。 考虑一下从一英尺高的墙上跳一千次与从一千英尺高的墙上跳一次有很大的不同。两 者之间的区别，实际上就是生与死的区别。 您更愿意经历七个灰蒙蒙的细雨天，每个天都有一英寸的雨，还是六个阳光明媚、华 丽的天，然后是一天的雷阵雨和 7 英寸的雨？ 如图 15.1所示，重点是平均值并不能说明全部情况。 图 15.1 。平均值并不能说明全部情况
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps168.png 在所有这些例子中，很明显平均值只代表了故事的一个方面。事件的频率至关重要。 那么为什么我们会假设在 7 天内每天减少 300 卡路里的热量与在一天内减少 2100 卡路里
的热量是一样的呢？恒定热量限制与间歇性禁食不同。每种情况都会在我们体内引发截然 不同的荷尔蒙反应。两者之间的区别实际上就是成功与失败之间的区别。 恒定热量减少的份量控制策略是推荐用于治疗体重减轻和 2 型糖尿病的最常见的饮食 方法。例如，美国糖尿病协会的主要饮食建议是“关注饮食、身体活动和行为策略，以实 现 500-750 kcal/天的能量不足” 。 2 它进一步建议患者在一天中始终如一地传播这种减少， 而不是一次全部传播，遵循这种方法的营养师通常建议患者每天吃四、五或六次。为了支 持这种减少策略，卡路里标签无处不在——在餐厅用餐、包装食品和饮料上。如果这还不 够，还有图表、应用程序和数百本书可以帮助我们计算卡路里。即使有所有这些帮助，使 用这种方法成功减肥也很少见，就像灰熊的谦逊一样。 毕竟，谁没有尝试过份量控制策略呢？它有效吗？几乎从来没有。来自英国的数据表 明，传统建议在 210 名肥胖男性中只有 1 人成功，在 124 名肥胖女性中只有1 人成功。 3 那 是 99.5% 的失败率，对于病态肥胖来说，这个数字甚至更糟。因此，无论您相信什么，份 量控制都不起作用。这是一个经验证明的事实。更糟糕的是，这一点也在百万信徒的苦泪 中得到了证明。 但为什么它不起作用？因为限制卡路里会导致饥饿的补偿性增加和身体新陈代谢率的 降低。这种影响会破坏减肥努力并最终以失败告终。间歇性禁食之所以成功，是因为它会 产生有益的荷尔蒙变化，而慢性热量剥夺则不会。最重要的是，它降低了胰岛素和胰岛素 抵抗。 还记得那个叫狼的男孩吗？一会儿不哭狼，村民们就会听。哭狼不断，但有点软是行 不通的。抵抗不仅取决于高胰岛素水平，还取决于这些升高水平的持续性。间歇性禁食通 过长时间保持身体对胰岛素的敏感性来防止胰岛素抵抗的发展。这是逆转前驱糖尿病和 2 型糖尿病的关键。 研究直接比较了每日热量限制与间歇性禁食，同时保持每周卡路里摄入量相似。 4 受 试者采用地中海式饮食，其中脂肪含量为 30%，但有些人每天限制一部分卡路里，而另一 些人则每周仅两天严格限制卡路里，其余时间吃完整的饮食。也就是说，这些组的不同之 处仅在于他们吃的频率，而不在于他们每周消耗的总卡路里量或他们吃的食物类型。 六个月后，两组的体重和体脂减少量没有差异，但他们的胰岛素和胰岛素敏感性水平 之间存在重要差异。请记住，从长远来看，胰岛素水平是胰岛素抵抗和肥胖的关键驱动因 素。 那些每天限制卡路里饮食的人看到他们的胰岛素水平下降，但很快就达到了平稳状态。 另一方面，间歇性禁食组继续降低其空腹胰岛素水平，这是改善胰岛素抵抗的关键标志， 尽管总热量摄入量相似。由于 2 型糖尿病是一种高胰岛素血症和胰岛素抵抗的疾病，间歇 性禁食策略在热量限制没有成功的情况下取得了成功。正是饮食的间歇性使其有效。 最近一项为期 32 周的试验将部分控制策略与肥胖成人的间歇性禁食直接进行了比较。 6 热量减少策略旨在从参与者的估计能量需求中每天减少 400 卡路里。禁食组在吃饭的日 子里正常饮食，但每隔一天吃零卡路里。 图 15.2 。禁食对胰岛素抵抗的影响 5
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps169.png 最重要的结论是，禁食是一种安全有效的疗法，任何人都可以合理地遵循。禁食组不 仅体重减轻了更多，而且更危险的内脏脂肪几乎减少了两倍。部分对照组除脂肪外还减少 了瘦体重，但禁食组没有。禁食时瘦体重百分比增加了 2.2%，而部分控制仅增加了 0.5% 。 换句话说，禁食在保持瘦体重方面要好四倍。 （对于那个古老的“禁食会燃烧肌肉”的神 话来说就是如此。） 那么，尽管已经证明是成功的，为什么禁食却没有更受欢迎呢？最大的威慑之一是饥 饿神话。 克服饥饿的神话 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps170.png The Biggest Loser 是一个长期运行的美国电视真人秀节目，让肥胖的参赛者为了减掉最多的 体重而相互竞争。减肥方案有两个组成部分：热量限制饮食，计算为每个参赛者能量需求 的大约 70%，通常每天 1200 到 1500 卡路里，结合通常远远超过两小时的高强度锻炼方案 天。 7 这是所有营养权威都认可的经典“少吃多动”方法，这就是为什么 The Biggest Loser 饮 食在 2015 年《 美国新闻与世界报道》最佳快速减肥饮食排名中得分很高的原因。 8 它确实 有效——但只是在短期内。经过研究，六个月内平均体重减轻了127 磅。太棒了。从长远 来看，第二季的参赛者苏珊娜·门东卡说得最好，她说永远不会有重逢节目，因为“我们又 都变胖了” 。 9 这些参赛者的基础代谢率——保持心脏跳动、肺呼吸、大脑思考、肾脏排毒等所需的 能量——像一架钢琴一样从二十层楼的建筑中下降。六个月后，他们的基础代谢平均下降 了 789 卡路里。简单地说，他们每天少燃烧 789 卡路里。这是持续减肥几乎无法逾越的 障碍。
随着新陈代谢的下降，减肥会停滞不前。慢性热量减少迫使身体关闭以匹配降低的热 量摄入。这种补偿有时被称为“饥饿模式” 。一旦支出低于摄入量，更熟悉的体重反弹就 开始了。再见重逢节目。即使过了六年，新陈代谢率也没有恢复。 10 但这并不完全是新闻。这种对热量限制的代谢减慢已经被科学证明了五十多年。在 1950 年代，Ancel Keys 博士著名的明尼苏达饥饿实验 11 让志愿者每天摄入 1500 卡路里的 热量。尽管有这项研究的名称，但这种饮食比受试者的常规饮食限制了 30% 的卡路里—— 一定程度的卡路里限制与今天推荐的许多减肥饮食没有什么不同。作为回应，受试者的基 础代谢率下降了约 30%。他们感到寒冷、疲倦和饥饿。当他们恢复他们的典型饮食时，他 们所有的体重都恢复了。逆转 2 型糖尿病依赖于燃烧掉体内多余的葡萄糖，因此每天限制 卡路里的饮食将不起作用。 长期减肥的秘诀是维持基础代谢。那么什么不会让你进入饥饿模式呢？ 实际饥饿！或 者至少是受控版本：间歇性禁食。禁食会触发许多激素适应，而简单的热量减少不会发生 这种情况。胰岛素急剧下降，防止胰岛素抵抗。去甲肾上腺素上升，保持高代谢。生长激 素上升，保持瘦体重。 对照实验证明了这一点。连续禁食四天后，基础代谢（以静息能量消耗， REE 衡量）没 有下降。相反，它增加了12% 。 VO 2 是另一种衡量基础代谢的方法，它跟踪每分钟使用的 氧气量，同样会上升。 12 许多其他研究证实了这些发现。每天交替禁食 22 天也没有导致 基础代谢率下降。 13 图 15.3 。禁食四天的代谢变化 14
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps171.png 还记得上一节中的部分控制与禁食研究吗？份量控制策略使基础代谢每天减少 76 卡路 里。相比之下，禁食与能量消耗的任何统计学显着下降无关。换句话说，每天减少热量会 导致饥饿模式，而禁食不会。 该研究得出结论：“重要的是， ADF （替代每日禁食）与体重反弹风险增加无关。”任 何曾经尝试过减肥的人都不会忘记这一声明的重要性。您几乎可以通过任何饮食减肥，但 保持这种减肥效果才是真正的战斗。 禁食之所以有效，是因为它可以保持较高的基础代谢。为什么？这是一种生存机制。 想象你是石器时代的洞穴居民。现在是冬天，食物稀缺。如果你的身体进入饥饿模式，你 将没有精力出去寻找食物。每天情况都会变得更糟，最终你会死去。如果我们每几个小时 不吃东西，我们的身体就会放慢速度，那么人类早就灭绝了。
在禁食期间，身体会释放充足的储存食物——体脂。基础代谢保持高水平，我们不使 用食物作为燃料，而是使用我们身体储存的食物作为体脂。毕竟，这正是我们首先存储它 的原因。现在我们有足够的精力出去猎杀猛犸象了。 在禁食期间，我们首先燃烧储存在肝脏中的糖原。完成后，我们使用体脂。哦，嘿， 好消息：这里储存了大量脂肪。燃烧吧，宝贝，燃烧吧。而且由于有充足的燃料，基础代 谢没有理由下降。这就是长期减肥与终生绝望之间的区别。这就是成功与失败之间的刀刃。 简而言之，禁食提供了有益的荷尔蒙变化，这种变化完全可以通过不断摄入食物来阻止， 即使食物中的卡路里减少了。正是断食的间歇性使它更加有效。 如果我们想让我们的身体燃烧掉导致 2 型糖尿病的糖分，我们就需要我们的基础新陈 代谢之火保持活跃。我们可以在禁食的熔炉中打造我们新的无糖尿病身体。 禁食或减少碳水化合物：哪个更好？ file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps172.png 间歇性禁食和低碳水化合物、健康脂肪 ( LCHF ) 饮食都能有效降低胰岛素，从而导致体重减轻 和逆转 2 型糖尿病。禁食可以最大限度地降低胰岛素，所以它是最简单、最有效的方法。 尽管如此，非常低碳水化合物的饮食效果非常好，在没有实际禁食的情况下为您提供禁食 的 71% 的好处。 15 与标准的 55% 碳水化合物饮食相比，低碳水化合物饮食将胰岛素减少了 大约一半，尽管卡路里摄入量相似。禁食又减少了 50%。这就是力量。 值得注意的是，这些研究表明，限制碳水化合物对血糖的好处不仅仅是由于卡路里限 制。这是有用的知识，考虑到有多少健康专业人士不断重复“这都是关于卡路里”的说法。 事实上，它不是。如果这是真的，那么只要热量相等，一盘布朗尼蛋糕就会像烤鲑鱼和橄 榄油的羽衣甘蓝沙拉一样让人发胖，并且可能导致 2 型糖尿病。但这个想法显然是荒谬的。 我们吃的超加工、刺激胰岛素的食物越多，我们就越需要禁食以降低这些胰岛素水平。 没有什么比禁食更能降低胰岛素了。但是我们应该禁食还是遵循 LCHF 饮食？这不是非此 即彼的问题。我们可以结合禁食和 LCHF 饮食以获得最大的益处。 如果饮食干预可以降低 2 型糖尿病患者的血糖和胰岛素，那我们为什么还需要药物呢？ 我们没有。 2 型糖尿病是一种饮食疾病，固定饮食可以逆转疾病。 2 型糖尿病的禁食 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps173.png 禁食让我们自然地排空我们身体（糖碗）中的糖分。一旦清空，任何进入的糖将不再溢出 到血液中，我们将不再符合糖尿病的标准。我们将扭转这种疾病。 早在 1916 年，乔斯林博士就报告了禁食对糖尿病的益处。在现代，可追溯到 1969 年 的报告证实了这些好处。十三名肥胖患者住院治疗他们的体重问题，偶然发现他们也患有 2 型糖尿病。他们禁食 17 到 99 天，平均体重减轻了 43 磅。糖尿病彻底逆转，无一例外。 有趣的是，这种逆转并不取决于体重减轻， 16 再次反映出重要的不是总脂肪减少，而是异 位脂肪减少。
某些一般原则适用于 2 型糖尿病患者的禁食。逆转疾病需要多长时间取决于禁食方案 的强度和患病时间的长短。更密集的禁食会产生更快的结果，但如果你患有 2 型糖尿病 20 年，它不太可能在几个月内逆转。这将需要更长的时间，尽管具体时间因患者而异。 吃药时禁食 如果您正在服药，那么您必须在开始禁食前咨询您的医生。糖尿病药物是根据您当前的饮 食开具的。如果您在不调整药物的情况下改变饮食，那么您可能会引发非常危险的低血糖 反应。您可能会感到颤抖、出汗或恶心。在更严重的情况下，您可能会失去知觉甚至死亡。 仔细监测和调整您的药物是必不可少的。 一些糖尿病药物更容易引起低血糖，尤其是胰岛素和磺脲类药物。二甲双胍、 DPP -4 抑制剂和 SGL T2 抑制剂发生低血糖的风险较低，因此这些是首选。如果您正在服用治疗糖 尿病的药物——同样，请先与您的医生交谈——使用标准家用监测仪经常监测您的血糖是 很重要的。每天至少检查两次血糖，最好在禁食日和非禁食日每天检查四次。如果您不服 用药物，则没有必要这样做。血糖可能会略有下降，但应保持在正常范围内。 您的医生可以指导您如何在禁食期间减少或保留糖尿病药物，尤其是胰岛素。当血糖 过高时，可以根据需要服用。适度升高的血糖通常不是问题，因为可以预期它会随着禁食 而下降。例如，在我的强化饮食管理 ( IDM ) 计划中，如果您正在服药，空腹时的目标血糖 是 8.0 到10.0 mmol/L。这个范围高于非禁食标准。轻度升高的血糖水平在短期内无害， 而这个较高的范围为防止更危险的低血糖反应创造了安全边际。我认为这是一个可以接受 的权衡。长期目标是成功减少然后停止所有药物，并且仍然能够将您的糖分维持在正常范 围内。 如果您不确定是否服用药物，通常最好在禁食期间少用药物。如果血糖升得太高，您 总是可以服用更多的药物来补偿。但是，如果您过度用药并出现低血糖，您必须吃一些糖 来治疗它。这将打破禁食，对逆转糖尿病起反作用。再次咨询您的医生以获得指导。 与糖尿病无关的药物通常可以在禁食期间照常服用，但您必须先与您的医生讨论。但 是，某些药物最好与食物一起服用以避免副作用。空腹服用时，二甲双胍和铁补充剂通常 会导致腹泻和胃部不适。镁补充剂会导致腹泻。阿司匹林可能导致胃痛和溃疡。许多阿司 匹林制剂都有涂层以防止这种副作用，但它仍然可能发生。 选择禁食方案 没有单一禁食方案是正确的。关键是选择最适合您的。有些人在延长禁食时效果很好，而另 一些人在更短、更频繁的禁食中效果更好。您可能需要尝试几种不同的禁食方案来找到对 您最有效的一种。 在我的强化饮食管理计划中，对于 2 型糖尿病，我们通常从每周 3 次 36 小时的禁食期 开始。在进食期间，我们会开出低碳水化合物、高脂肪的饮食。我们为患者提供严格的医 疗监督，经常随访是必不可少的。在他们开始之后，我们会根据每位患者的反应调整他们 的禁食时间表。 有些人会做经典的纯水禁食，其他人会做改良脂肪禁食，还有一些人会做骨头汤禁食。 喝水以保持水分并监控自己很重要。如果您在任何时候感到不适，您应该停下来寻求专业 意见。无论您选择哪种方案，都要监测您的体重、腰围、药物和血糖。如果一切都朝着正
确的方向发展，请继续进行治疗。如果您的结果停滞不前或变得更糟，您必须改变饮食方 案。与您的医生讨论其他选择。 每个人对禁食的反应都不一样。一些长期患有糖尿病的患者会在几周内完全逆转。其 他人看到即使进行密集禁食，进展也非常缓慢。仅仅因为你没有得到你想要的结果并不一 定意味着你做错了，或者禁食对你不起作用。您可能根本没有找到适合您的最佳方案。 加强禁食方案的持续时间或频率可能会提高获得结果的机会。更频繁地进行较短的禁 食。快速延长更长的时间。通常，定期进行更长时间的禁食是有用的，比如每三到六个月。 或者让你的禁食更严格，比如说，从骨汤禁食转变为纯水禁食。 如果您发现禁食很困难，那么密切监控您的饮食并尝试进一步降低饮食中的碳水化合 物可能会很有用。 开始禁食时会发生什么：倾倒有毒负载 适应快速可能需要一些时间。出现饥饿痛或头痛，甚至出现肌肉痉挛或皮肤过敏的情况并 不少见。这些副作用通常表明身体正在倾倒其有毒糖负荷。通常，它们会在几周内减轻并 消失，但请务必与您的医生讨论。身体正在摆脱多余糖分的另一个迹象是黎明现象。 禁食一段时间后会发生什么：黎明现象 后，尤其是在早上，有些人会出现高血糖。这种黎明现象（ DP） ，或黎明效应，大约在三 十年前首次被描述。 DP 是由昼夜节律创建的。就在醒来之前（大约凌晨 4 点），身体会 分泌更高水平的肾上腺素、生长激素、胰高血糖素和皮质醇，为即将到来的一天做准备。 肾上腺素给我们的身体一些能量。生长激素有助于修复和合成新的蛋白质。胰高血糖素有 助于将葡萄糖从储存中转移到血液中，因此可以用作能量。皮质醇，压力荷尔蒙，让我们 为活动做好准备。毕竟，我们从来没有像深度睡眠那样放松。这种正常的昼夜激素激增告 诉肝脏开始排出一些葡萄糖并通常激活身体。可以这么说，这是一种很好的老式荷尔蒙刺 激。 这些激素以脉动的方式分泌，在清晨达到峰值，然后在白天下降到低水平。在不需要 人为控制血糖的非糖尿病情况下， DP 是正常现象，但大多数人错过了它，因为升高的幅 度非常小。 然而，在大约 75% 的 2 型糖尿病患者中，它表现为清晨血糖水平明显升高。严重程度 差异很大，并且无论患者是否接受胰岛素治疗都会发生，因为巨大的脂肪肝拼命地希望自 己放气。一旦它收到信号，糖就会从肝脏中呼啸而出，进入血液。就像过度膨胀的气球一 样，肝脏会产生大量的糖分，以减轻这种有毒的糖分负担。打个比方，想想你真的、真的 需要小便的时候。你喝了太多水，附近没有浴室。当终于到了小便的时候，没有阻止那大 而快速的流量。这就是黎明现象。 延长禁食期间也存在同样的现象，这会导致与较短的过夜禁食相同的荷尔蒙变化。胰 岛素下降，因此肝脏释放了一些储存的糖和脂肪。这是很自然的。在 2 型糖尿病中，脂肪 肝内积聚的所有糖分都会快速排出，并像不速之客一样在血液中以葡萄糖的形式出现。即 使你有一段时间没有吃东西，身体仍然会释放它储存的糖分。
这是坏事吗？一点都不。我们只是将储存在肝脏中的糖从我们看不到的地方转移到可 见的血液中。黎明现象，或禁食期间血糖升高，并不意味着你做错了什么。这是正常现象。 这只是意味着你需要做更多的工作来燃烧掉体内储存的所有糖分。 如果你的血糖在禁食期间升高，问问自己这些葡萄糖是从哪里来的。唯一的可能是它 来自你自己的身体。您只是将一些储存的食物能量从体内转移到血液中供您使用。 走向治愈：预防、治疗、根除 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps174.png 想象一个没有肥胖、2 型糖尿病和代谢综合征的世界。不再患糖尿病肾病。不再患糖尿病眼 病。不再有糖尿病神经损伤。不再有糖尿病足溃疡。不再有糖尿病感染。心脏病发作较少。 更少的中风。更少的癌症。不再需要糖尿病药物。我们真的敢做梦吗？ 是的，我们可以。 随着对 2 型糖尿病及其有效治疗的新的、更深入的了解，我们可以根除这种疾病。我 们可以完全自然地、完全免费、完全不用手术——完全地逆转2 型糖尿病。同样重要的是， 我们现在也可以先发制人。 中国黑龙江省北部城市大庆作为中国产量最高的油田所在地和最富有的城市之一而享 誉全国。但是，随着重点转向清洁能源，大庆因一个完全不同的原因而闻名于世：它可以 预防2 型糖尿病。 1986 年，世界卫生组织资助了中国大庆糖尿病预防结果研究， 17 对 577 名患有前驱糖 尿病的中国成年人进行了一项随机、对照试验。主要的饮食干预是增加蔬菜的摄入量，减 少酒精和糖的摄入。辅导员还鼓励采取生活方式措施，包括更多的体育锻炼。 六年多的积极干预将糖尿病的发病率降低了惊人的 43% ，并且这种益处持续了二十年。 2 型糖尿病的发病平均延迟了 3.6 年。心血管死亡率从 20% 下降到只有 1%。剑桥大学的 Nicholas Wareham 教授评论说，这项研究是“真正的突破，表明生活方式干预可以降低糖 尿病长期心血管后果的风险。” 18 多项与大庆类似的生活方式干预研究显示了完全相同的益处。尽管饮食干预因研究而 异，但大多数都集中在减肥上。在美国，糖尿病预防计划将 2 型糖尿病的发病率降低了 58% 19 并持续了 10 年。 20 印度糖尿病预防计划将 2 型糖尿病的发病率降低了近 30% 。 21 芬兰 糖尿病预防研究报告称减少了 58% 。 22 日本的一项试验使进展减少了 67% 。 23 所有这些成功的试验都有一个最重要的共同因素。他们都使用生活方式干预，而不是 药物。因此，2 型糖尿病不仅是一种可治疗的疾病，而且是一种可预防的疾病。 自然逆转和预防 2 型糖尿病：一个美丽的新世界 肥胖、脂肪肝、代谢综合征和 2 型糖尿病与 21 世纪的黑死病相当，在 14 世纪，黑死病在亚洲、 欧洲和非洲造成了约 5000 万人死亡。尽管计算机技术、基因工程和分子生物学取得了进 步，但这个问题只会变得更糟，现在已经席卷了整个世界，跨越了所有的基因界限。是时 候停止假装 2 型糖尿病是一种慢性和进行性疾病，是时候停止以这种方式治疗它了。显然， 2 型糖尿病是一种饮食和生活方式疾病。假装不是纯属自欺欺人。
但这是重要的。 饮食疾病需要饮食治疗。而且由于体重增加显然在 2 型糖尿病的发展 中发挥着重要作用，因此体重减轻必须同样在其逆转中发挥重要作用。我们知道减肥手术、 极低碳水化合物饮食和禁食是众所周知的 2 型糖尿病治疗方法，并且它们已被证明可以治 愈。我们还知道，胰岛素、口服降糖药和低脂饮食可以降低血糖，但对治愈 2 型糖尿病无 济于事。 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps175.png 图 15.4 。饮食疾病；饮食治疗 治愈的疗法都显示出一个共同的特征。他们降低胰岛素。由于 2 型糖尿病是一种高胰 岛素血症疾病，因此这些治疗有益是合乎逻辑的。所有不能治愈 2 型糖尿病的治疗方法有 什么共同点？他们提高胰岛素。事实上，随着时间的推移，使用这些治疗会使糖尿病恶化。 再次，让我们并列两个无可争辩的事实： 事实 #1 ：2 型糖尿病是一种可逆的疾病。
事实 2：几乎所有接受常规治疗的患者都会变得更糟。 不幸的是，只有一个结论。世界上几乎所有医生都推荐的常规治疗方法是不正确的。 这是一个了不起的消息！为什么？因为这意味着我们可以改变它的自然历史。这意味着通 往无糖尿病世界的大门刚刚打开。 仅凭知识，我们不仅可以预防和治愈 2 型糖尿病，还可以完全彻底地预防和治愈整个 代谢综合征。不是最新最伟大的发明，而是久经考验的真实。人类已知的最古老的生活方 式干预措施： LCHF 饮食和间歇性禁食。一个摆脱 2 型糖尿病链条的世界正在等待着您。就 像等待梦想的梦想一样，治愈方法在召唤。我们只需要迈出最初的几个勇敢的步骤就可以 跨过门槛。迈向更健康、摆脱肥胖和 2 型糖尿病的旅程现在开始了。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps176.png阿尔贝托 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps177.png 70 岁的阿尔贝托有 17 年的 2 型糖尿病病史，其中近 10 人一直在以不断增加的剂量服用胰 岛素。他的 A1C 为 7.7%，他每天使用 160 单位的胰岛素和西格列汀。 Alberto 也有慢性肾 病、高血压和睡眠呼吸暂停的病史。 当他进入 IDM 计划时，Alberto 开始采用低碳水化合物、健康脂肪的饮食，每周5 天 禁食 24 到 42 小时。一个月内，他完全停止了所有的药物治疗，包括胰岛素；他的血糖比 以往任何时候都好，他的 A1C 为 7.3%。仅仅三个月，阿尔贝托就减掉了 24 磅，并且正在 恢复健康。
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps178.png羊毛 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps179.png 拉娜被诊断出患有 2 型糖尿病时只有 18 岁。十三年来，她一直服用降血糖药。她在31 岁 怀孕时也开始服用胰岛素。即使在她怀孕后，她的 A1C 仍为 7.2%，她的医生继续每天服用 82 单位的胰岛素和二甲双胍。 当 Lana 进入 IDM 计划时，她开始了为期 7 天的禁食。到那一周结束时，她的糖分恢 复正常，她能够停止服用所有药物；从那以后，她就再也没有恢复过。然后，她养成了禁 食 42 小时的常规，每周 2 到 3 次。经过一年的节目，Lana 减掉了55 磅，包括腰围 33 厘 米，她的 A1C 下降到 6.1%。
后记 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps180.png 尽管这本书的标题和它对 2 型糖尿病的深入探讨，但得知我并不真正认为这本书是关于糖尿病 的，你可能会感到惊讶。 “什么？”我能听到你在抗议。 “这本书中几乎每一个字都在讨论 糖尿病！”不，我的朋友，这本书真的是关于希望的。 我希望我们能在一代人的时间内根除 2 型糖尿病。我希望我们能消除所有与代谢综合 征有关的疾病。我希望我们能够收回所有相关成本，包括美元和人类痛苦。我希望我们能 够在没有药物和手术的情况下实现这些目标，只使用知识作为我们的武器。 如何开始：我的希望之旅 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps181.png 从某种意义上说，这本书与我自己的旅程相似。我刚满十九岁就进入了多伦多大学的医学院。 完成医学院学业后，我接受了传统的内科培训，然后我花了两年时间在洛杉矶的 Cedars- Sinai 医疗中心完成了肾病（肾病学）专业培训。从 2001 年起，我在多伦多从事临床肾脏 病学，这意味着我现在有一半以上的时间是在医学研究上度过的。在我的整个教育过程中， 我几乎没有接受过营养方面的培训，当然也没有将其视为我的专业领域。 作为一名肾脏专家，我知道到目前为止，2 型糖尿病是导致肾脏疾病的最大原因。我 见过许多患有轻度疾病的患者，并按照我和无数其他医生所接受的方式对他们进行治疗。 我给他们开了药来保持他们的低血糖。当那不起作用时，我开了胰岛素。当这不起作用时， 我继续增加剂量。每所医学院和医学协会都教导，并且仍然教导，严格控制血糖是控制 2 型糖尿病的关键。 几十年来治疗了数千名患者后，我逐渐意识到，这些糖尿病药物实际上都没有对患者 的健康产生任何真正的影响。当然，医学院说这些药物改善了患者的健康，但任何好处都 是难以察觉的。无论这些患者是否服用药物，他们仍然会发展为越来越严重的疾病。他们 的肾脏衰竭了。他们心脏病发作。他们中风了。他们失明了。他们需要截肢。 一旦他们的肾脏衰竭，我就会开始给他们透析。我见过更多的糖尿病足感染、糖尿病 溃疡、心脏病发作和中风，我数不清。即使它们产生了统计学差异，我开的药也没有真正 的临床差异。我怀疑我们只是认为这些药物有所作为，因为我们被告知它们有所作为。 临床试验证据终于在 2008 年赶上了现实世界的经验。那一年，具有里程碑意义的随 机 ACCORD 和 ADVANCE 研究的结果公布，紧随其后的是 ORIGIN 和 VADT 研究。这些研究完美地 证实了我治疗患者的经验，最终证明使用降血糖药物治疗 2 型糖尿病是没有用的。 像我这样的医生当然开了很多药，但这些药对心脏病、中风、死亡、眼病或肾病没有 任何保护作用。如果有的话，胰岛素似乎使事情变得更糟，而不是更好。现在这是一个被
证实的事实。这一治疗 2 型糖尿病的核心原则——世界上每一所医学院都教授——刚刚被 证明是错误的。 2 型糖尿病的整个治疗模式需要改变。我们必须整合这些来之不易的新知识，以获得 更新、更完整的理解。然而，接下来发生的事情是不幸的，即使它完全可以预料。我们没 有开发可能导致更有效治疗的新的胰岛素抵抗范式，而是坚持旧的、失败的范式，因为忽 略一个不便的事实比面对它要容易得多。因此，我们继续给予完全相同的药物，使用相同 的治疗方法并获得相同的不良结果。旧的想法，旧的结果。精神错乱，正如爱因斯坦所说 的那样。患者继续生病和死亡。 打破范式是一项艰苦的工作。我们非常专注于治疗高血糖，以至于忘记了治疗糖尿病。 如果减肥是逆转糖尿病的关键，那么导致体重增加的胰岛素等药物如何有益？我们没有认 真尝试寻找解释。现实很麻烦，所以医生和研究人员更容易生活在一个假装的世界里，这 些药物是糖尿病的正确治疗方法。 肥胖的新范式 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps182.png 糖尿病研究人员可能一直没有寻找替代方案，但肥胖医学领域正在形成新的范例。关于低碳 水化合物饮食的有效性和危险性的有趣研究正在发表。在 1990 年代后期，低碳水化合物 阿特金斯式饮食大受欢迎。像我这样的健康专家和大多数其他医生都惊呆了，肯定这些高 脂肪阿特金斯式饮食会导致心脏病。在 2000 年代初期进行了许多试验来证明这一点。 然后发生了一件有趣的事情，或者说没有发生：任何不好的事情。那些关于高脂肪饮 食会导致高胆固醇水平和动脉阻塞的预测是错误的。事实上，情况正好相反。患者不仅体 重减轻了，他们的整个代谢状况也得到了改善，包括他们的胆固醇水平。一次又一次的试 验表明，这些低碳水化合物、高脂肪的饮食是安全有效的。几年后，也就是 2006 年，女 性健康倡议（Women's Health Initiative）——有史以来规模最大的随机饮食试验，毫无疑 问地证明，低脂饮食并不能预防心脏病、中风或癌症。更糟糕的是，卡路里限制也不会导 致体重减轻或减少 2 型糖尿病。现代营养建议的整个基础完全被打破了。 肥胖的整个治疗模式需要改变。然而，世界各地的医生再一次继续执业，仿佛一切都 没有改变。我们坚持旧的、失败的范式，比如救生筏。我们继续宣扬低脂饮食。我们继续 建议人们“少吃多动”。我们得到了同样糟糕的结果，患者继续变得肥胖和生病。旧的想 法，旧的结果。是的，精神错乱。 对这两个深层次的悖论不满意，我开始从零开始寻找答案。我没有对导致肥胖或 2 型 糖尿病的原因做出任何假设。这是最重要的一步。打破所有陈旧的假设让我突然间看到， 隐藏在显而易见的事实中的某些事实是如何变得显而易见的。 我寻找答案：总是从“为什么”开始 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps183.png 的问题一直让我很感兴趣。我喜欢了解疾病的机制，即“为什么”的问题。肥胖也不例外。 “人为什么会发胖？”我想知道。这个问题是绝对关键的，因为如果不了解人们是如何变 胖的，我就无法理解如何有效地治疗这种疾病。
我从来没有真正考虑过这个重要的问题，事实证明几乎没有其他人有过。我们都以为 我们已经知道答案了。过多的卡路里会导致肥胖。如果这是真的，那么减少卡路里应该会 导致体重减轻。 除非它没有。减少热量饮食的失败率是天文数字。我寻找真正的根本原因 最终导致我认识到荷尔蒙失衡，主要是胰岛素，是肥胖的关键。我在我的第一本书《肥胖 守则》中详细介绍了这个过程。 但这个答案只会让我陷入另一个悖论。如果过多的胰岛素导致肥胖，那么作为一名医 生，我为什么要给超重的 2 型糖尿病患者开胰岛素？它只会让事情变得更糟。胰岛素是问 题，而不是答案。 有趣的是，我的病人已经知道了。 “医生，”他们会说，“你总是告诉我要减肥，但现 在你给我注射了胰岛素，这让我长了 50 磅。怎么这么好？ ”答案是不好。这太荒谬了。 那么，我的下一个问题是“为什么会出现 2 型糖尿病？”再一次，总是从“为什么？”开 始。每个人都同意升高的胰岛素抵抗导致高血糖，这是 2 型糖尿病的标志。但是是什么导 致了胰岛素抵抗升高呢？这是我迫切需要回答的真正问题。 关键见解来自对肥胖的理解。过多的胰岛素会导致肥胖，因此过多的胰岛素也会导致 胰岛素抵抗和 2 型糖尿病，这是合乎逻辑的。肥胖症和 2 型糖尿病是同一种疾病的表现， 而且只是硬币的两面，完美地解释了这两种疾病是如何密切相关的。 阿尔伯特·爱因斯坦曾经说过：“当你消除了不可能的事情时，剩下的无论多么不可能， 都必须是真理。”如果问题是胰岛素过多，那么答案就是简单本身。降低胰岛素。但是怎 么做？当时没有药物能有效地做到这一点。解决方案是回到基础。作为一种饮食疾病，它 需要一种饮食解决方案，而不是药物解决方案。由于精制碳水化合物对胰岛素的刺激最大， 而饮食中的脂肪最少，因此显而易见的解决方案是吃低碳水化合物、高脂肪的饮食。 强化饮食管理：传播信息 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps184.png 2011 年，我与长期对这个确切问题感兴趣的医学研究员梅根·拉莫斯（Megan Ramos）一起 在安大略省士嘉堡建立了强化饮食管理计划。我们一起为许多患有 2 型糖尿病的患者提供 了有关如何遵循低碳水化合物、高脂肪饮食的建议。我相信并希望他们能改善健康。 结果是一场灾难。没有人减肥。没有人变得更好。回顾我的病人的饮食日记，他们发 现他们吃了很多面包、面条和米饭。他们误解了这些食物是低碳水化合物饮食的一部分。 他们一生中大部分时间都遵循低脂饮食，这种新的养生法对他们来说完全陌生，他们不知 道该吃什么。我需要找到一个更简单的解决方案。 一天，一位朋友告诉我她的“净化”，我立刻翻了个白眼。像大多数人一样，我的直觉 反应是禁食永远不会奏效。但是，禁食真的有什么问题吗？我很感兴趣，开始研究医学文 献，其中大部分都是几十年前的。我对生理学了解得越多，我就越意识到没有理由不能成 功地将禁食用作治疗干预。毕竟，它是最古老的，也许是最简单的解决方案。我开始通过 饮食和禁食方式指导患者。这一次，结果完全不同。 一些成功的故事几乎令人难以置信。几十年来一直服用高剂量胰岛素的患者将在几周 内消除所有药物。我的病人体重明显减轻并保持不变。有趣的是，许多患者报告说，遵循 该计划比他们预期的要容易得多。他们预计他们的饥饿感会变得难以想象，但事实恰恰相 反。随着他们继续禁食，他们的饥饿和渴望常常像晨雾一样消散。有些人认为他们的胃缩
小了。他们预计禁食会使他们虚弱，无法集中注意力，但事实恰恰相反。几乎没有力气进 门的女人会跑进来。她们的丈夫说她们再也跟不上她们了。 当这些碎片拼凑在一起时，我开始向多伦多周围的病人和医生讲课。我在 YouTube 1 上发 布了由六部分组成的讲座“肥胖的病因”系列， 并开始了我的博客“强化饮食管理” 2 ，与公众分享我的发现。一天晚上， 我给一群专科医生做了一个关于肥胖的讲座。在第一次长达一小时的讲座之后，他们对新 范式非常感兴趣，以至于我进行了第二次讲座。其中一位医生后来联系了 Greystone Books 的 Rob Sanders，他让我写一本关于肥胖和2 型糖尿病的书。 Rob 从一开始就非常 支持，对此我非常感激。 一本书的材料太多了。为了正确解决对肥胖和 2 型糖尿病的误解并为治疗奠定基础， 这本书将有 800 页——光看就吓人。自然的解决方案是将这些材料分成两本书。 2016 年 出版 的《肥胖法典》为本书中更深入地了解 2 型糖尿病奠定了基础。它们一起使读者能够 自然地逆转肥胖和 2 型糖尿病。 每一天，我都会看到 2 型糖尿病正在逆转的患者，以及正在减肥和变得更健康的患者。 这就是我成为医生的原因！我想帮助人们恢复健康，我想给人们希望，他们确实可以完全 自然地战胜肥胖症和 2 型糖尿病。这是完美的，因为患者也不想生病或服用药物。这是一 个双赢的局面。 对未来的希望 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps185.png 2 型糖尿病目前是导致失明、肾衰竭、截肢、心脏病发作、中风和癌症的主要原因。但它不 一定是我们的未来。 The Obesity Code 和 The Diabetes Code 的页面包含逆转 2 型糖尿病的 知识。这不是结束，而只是开始。新的希望出现了。新的黎明破晓。
附录： 两个为期一周的膳食计划示例 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps186.png 这些膳食计划中的每一个都是由我在 Intensive Dietary Management (www.IDM program.com) 的同事梅根·拉莫斯 (Megan Ramos )设计的，包括在一周中的三天交替进行 的三个 30 到 36小时的禁食 。在禁食期间，您不吃任何饭菜。在此期间，您可以饮用空腹 液体，如水、绿茶、凉茶和咖啡。 在 示例 1中，如果您在周日晚上晚餐后（晚上 7:30）开始 36 小时禁食，您将在周二早 上（早上 7:30）吃早餐之前再次进食。换句话说，你在禁食期间不会吃早餐、午餐、晚餐 或任何零食。在非禁食日，您可以像往常一样吃正餐和零食。 在 示例 2中，如果您在周日午餐后（下午 12:30）开始禁食 30 小时，那么您将在周一 晚上的晚餐（下午 6:30）之前再次进食。同样，您在禁食期间不会食用任何食物，但我 们鼓励您通过饮用大量禁食液体来保持水分。这个时间表包含了略短的禁食期，其优点是 每天至少吃一顿饭。如果您正在服用必须与食物一起服用的药物，则此时间表可能很有用。 以下膳食计划为 30 到 36 小时的禁食方案提供了两个示例时间表，并辅以低碳水化合 物、健康脂肪的饮食。请记住在开始此方案或任何新方案之前咨询您的医生。苏打水或静 水、绿茶或凉茶是搭配这些餐点的绝佳饮品。 样品 1： file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps187.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps188.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps189.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps190.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps191.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps192.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps193.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps194.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps195.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps196.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps197.png36 小时禁食期间的膳食计划 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps198.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps199.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps200.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps201.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps202.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps203.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps204.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps205.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps206.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps207.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps208.png一顿饭
file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps209.png禁食 30 小时的膳食计划 file:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps210.pngfile:///C:/Users/liang/AppData/Local/Temp/ksohtml23332/wps211.png | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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发表于 2025-4-26 17:18:31
